Оценка тяжести больного и мониторинг

Оценка тяжести состояния больных, находящихся в критическом состоянии

Оценка тяжести больного и мониторинг

Евтюков Г.М., Александрович Ю.С., Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия

   Немаловажная проблема, с которой сталкиваются врачи РКЦН -это оценка тяжести состояния различных по весу и срокам жизни больных, находящихся в различных лечебных учреждениях, поскольку это определяет не только перевод в то или иное специализированное отделение, но и существенно сказывается на стоимости проводимого лечения.

Так, расходы на содержание ОРИТ в США достигают 15- 20 % общебольничных финансовых затрат, что соответствует примерно 1% валового национального продукта страны (Pollack M.M. et al., 1991). Неудержимое возрастание затрат на ОРИТ превратилось в столь актуальную проблему, что потребовало отдельного заседания 1 Всемирного конгресса детских анестезиологов и реаниматологов (Балтимор, США, 1990 г.

) для обсуждения эффективности использования этих отделений. Одним из путей повышения эффективности работы койки был признан правильный отбор больных для лечения в отделении реанимации и/или интенсивной терапии, что возможно только на основе объективной стандартизированной оценки тяжести состояния.

   Кроме того, объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение результатов деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии.

   Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основаны на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата.

Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение.    В настоящее время в литературе опубликовано более двух десятков шкал (систем) оценки степени тяжести взрослых и детей, однако лишь немногие из них можно считать общепринятыми.

Ранговые шкалы оценки в различных областях:

-Apgar- шкала оценки тяжести интранатальной асфиксии. -Silverman- шкала оценки тяжести дыхательных расстройств при СДР I типа у новорожденных. -ISS (Injury severity score ) – шкала оценки тяжести травмы. -TISS (Trauma injury severity score) – шкала оценки повреждения при травмах. -GCS (Glasgo coma score ) – шкала комы Глазго. -SSS (Septic servity score ) – оценка тяжести сепсиса.

Шкалы оценки общей тяжести состояния:

-SAPS (Simplified acute physiology score) – упрощенная шкала оценки физиологических расстройств. -APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluations ) – шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния. -PSI (Physiology stability index) – индекс физиологической стабильности. -TISS (Therapeutic intervention scoring system) – система оценки агрессивности терапевтических вмешательств.

Прогностические оценочные шкалы:

-MPM (Mortality prediction model) – система оценки вероятности летального исхода. -PRISM (Pediatric risk of mortality) – риск летального исхода у детей. -MOSF (Multiple Organ System Failure) – система оценки полиорганной недостаточности.    Что касается новорожденных, то достаточно большое количество неонатальных центров за рубежом используют неонатальную шкалу Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS). На наш взгляд, данная шкала имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными “системами оценки” в силу ряда обстоятельств:    Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.    Является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ (система оценки сложности и агрессивности лечения). Связано это с тем, что NTISS основана на положении, что вне зависимости от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение.

   -Подсчет TISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка TISS кореллировала с тяжестью состояния больных. Таблица 1.

Система оценки данных, полученных по шкале TISS (Gray J.E. et al., 1992).

Класс тяжести состоянияIIIIIIIV
Оценка TISS1 – 1213 – 2021 – 30Более30
Оценка TISS при поступлении*11,420,334,8
Оценка TISSМенее 1010 – 1920 – 39Более 40

   Как видно из таблицы, оценка по шкале TISS позволяет разделить больных на группу высокого риска (3 -4 класс тяжести), которые должны получать лечение, возможное только в ОРИТ, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить и в менее дорогостоящем отделении больницы (1 и 2 класс тяжести).

На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по ТISS основан расчет важнейшего показателя деятельности ОРИТ -эффективности работы.    Так, например, больные 1 класса тяжести не должны поступать в ОРИТ “по определению”, и, соответственно могут находиться на лечении, как правило, кратковременном на отделении патологии новорожденных родильного дома.

   На наш взгляд, внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных шкал, не обязательно NTISS, но обязательно общепринятых и широко используемых, по крайней мере, в большинстве стран, позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям. То есть, в определенном смысле, мы “говорили бы на одном языке”.

   Для возможности использования шкалы NTISS в стационарах нашей страны считаем необходимым привести ее полностью:

4 балла

наблюдение в первые 48 часов после остановки сердца; полная ИВЛ; ИВЛ в условиях фармакологической миорелаксации; ВчИВЛ; ЗПК; фильтрационный плазмоферез; перитонеальный диализ; экстренное оперативное вмешательство (первые 24 часа после окончания); искусственный водитель ритма; экстренная гемотрансфузия в связи с выраженной анемией и (или) кровотечением; экстренная эндо- или бронхоскопия; наружный дренаж боковых желудочков головного мозга с постоянным контролем уровня дренажной системы (или контролем ВЧД); повторные введения гемостатической смеси в желудок в связи с сохраняющимися явлениями желудочно-кишечного кровотечения; непрерывная инфузия 2-х и более вазоактивных препаратов.

3 балла

парентеральное питание (введение растворов аминокислот и жировых эмульсий), проводимое через центральный венозный катетер; дренаж (дренажи) в плевральной полости; ВИВЛ; ЕТСРАР; санационная интубация трахеи; забор более 4 проб КОС в течение суток; трансфузия более 20 мл\кг компонентов крови (альбумин, плазма, криопреципитат) в течение 24 час; введение экзогенного сурфактанта через ЭТТ; более 3 в\в экстренных болюсных введений медикаментозных препаратов ранее не планировавшихся; непрерывная инфузия 1 вазоактивного препарата; непрерывная инфузия антиаритмических препаратов; непрерывная инфузия противосудорожного препарата (ов); кардоверсия для купирования аритмии; активная в\в диуретическая терапия при гиперволемии или отеке головного мозга; активная медикаментозная терапия метаболического ацидоза; экстренные торакоцентез, лапароцентез и перикардиоцентез; терапия судорожного статуса; 2 и более в\в вводимых антибактериальных препаратов; частичная обменная трансфузия при полицитемии.

2 балла

центральный венозный катетер (включая венозную линию); 2 и более периферических венозных катетера; NCPAP; Спонтанное дыхание через ЭТТ; Непрерывное (микроструйное) зондовое кормление; Фототерапия гипербилирубинемии; Возмещение патологических потерь жидкости; Стандартная инфузионная терапия; Парентеральное питание через периферический венозный катетер; Строгое поддержание параметров микроклимата (влажность и температура); Использование покрывала или колпака для профилактики потерь жидкости.

1 балл

ЭКГ-мониторинг; 1 периферический венозный катетер; дренажное положение в кроватке или кювезе; кислородная палатка, лицевая маска или О2 в кювез или в кроватку; 2 и менее в\в вводимых антибактериальных препарата; уход за изъязвившимися пролежнями; декомпрессия желудка (зонд в желудке для декомпрессии); зондовое болюсное кормление; катетер в мочевом пузыре; фиксация шейного отдела позвоночника.    В Санкт-Петербурге в настоящее время используется формализованная история болезни, разработанная Э.К.Цыбулькиным и Е.В. Гублером и позволяющая при консультировании больных, в том числе и по телефону, разделить их по сумме баллов на различные по степени тяжести состояния группы и оценить в динамике изменение степени тяжести.    Конечно, окончательная оценка степени тяжести и готовности больного к переводу в стационар должна производится у “постели больного”. При этом больной считается не готовым к транспортировке, если не восстановлены:

   Нормальная температура тела.    Удовлетворительные сердечная деятельность и показатели центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией.    Удовлетворительные показатели газов крови, то есть не обеспечена адекватная респираторная поддержка.

   Нормальный уровень глюкозы крови.

   Естественно возникает вопрос: почему именно с вышеуказанными нарушениями ребенка нельзя транспортировать в ДГБ? По общепринятым представлениям длительные отклонения данных жизненноважных показателей будут иметь фатальные последствия, коррекция которых на последующих этапах, к сожалению, не всегда позволяет избежать необратимых повреждений.    Исключение из общих правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе родильного дома или соматического отделения реанимации: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, массивная аспирация мекония, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.п. Вопрос транспортировки и риска гибели больного решается коллегиально, иногда с привлечением администрации.    Хотелось бы отметить, что перед транспортировкой обязательно проводится “проба с перекладыванием”. Суть ее заключается в том, что производится смена стационарных систем жизнеобеспечения на транспортные с оценкой адекватности ответа больного на эту манипуляцию. При этом возможно ухудшение состояния больного (падение сатурации, АД, ЧСС и т.д.), что заставляет возвращать пациента на стационарные системы жизнеобеспечения, а затем после коррекции параметров, используемой аппаратуры, производить новую попытку перевода ребенка на транспортные системы жизнеобеспечения. По опыту врачей РКЦН, такие манипуляции иногда приходится повторять многократно, добиваясь стабильного состояния больного до начала транспортировки.    По многочисленным наблюдениям при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. Для этого явления может быть введено понятие – цена транс-портировки. Для ее определения, на наш взгляд, должна проводится бальная оценка состояния больного по одной из шкал до и после перевода в стационар.

anaesthsoftware.com
Сайт Педиатрического Медицинского Университета

Диагностические исследования в СПб: ЭЭГ головного мозга с расшифровкой и ЭКГ сердца с расшифровкой на базе кафедры нормальной физиологии СПбГПМУ

Сайты Всемирной федерации, континентальных обществ и федерации, ассоциаций, кафедр и отделений анестезиологии и реаниматологии России.

Источник: http://www.AirSpb.ru/persp_23.shtml

Оценка тяжести состояния больных перитонитом

Оценка тяжести больного и мониторинг

Течение перитонита и абдоминального сепсиса, особенно в случае развития полиорганной недостаточности, остается тяжелым, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечебной тактике.

Раннее и объективное определение степени тяжести состояния у пациента с перитонитом и вероятного прогноза поможет выявить группу больных, нуждающихся в более активном лечении, в связи с этим в многочисленных исследованиях продолжается определение факторов, значимо влияющих на исход лечения внутрибрюшных инфекций.

J. Bohnen (1985) выделил четыре группы факторов, влияющих на исход перитонита:

1) характеристика микроорганизмов,

2) состояние местного окружения (брюшины и органов брюшной полости),

3) защитные силы пациента,

4) продолжительность инфекции.

Несомненным является существенное влияние на результаты лечения вида и степени микробного загрязнения брюшной полости. В исследовании А. Sitges-Serra с соавт. (2002) показано достоверное увеличение летальности при энтерококковой этиологии послеоперационного перитонита.

Высокой летальностью сопровождаются также перитониты, вызванные грибами рода Candida.

Кроме того, чем ниже по пищеварительной трубке располагается источник перитонита, тем более вирулентные микроорганизмы вызывают внутрибрюшную инфекцию, тем больше риск развития гнойно-септических осложнений и, соответственно, выше летальность.

Второй важный фактор – состояние местных защитных механизмов: способность образовывать сращения, ограничивать очаг перитонита с помощью большого сальника и фибрина, способность перитонеальных макрофагов бороться с инфекцией.

В работе J. A. Burger с соавт. (1995) проанализированы корреляционные связи между состоянием местных иммунных механизмов (способности перитонеальной жидкости стимулировать хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов) и летальностью.

Полученные данные свидетельствовали об отсутствии значимых различий между данными показателями у выживших и умерших больных, а с исходом заболевания коррелировали только оценки по системам APACHE II, SSS и Мангеймскому индексу перитонита. Результаты исследования, проведенного W. Sendt с соавт.

, также свидетельствовали об отсутствии влияния выраженности перитонеальной воспалительной реакции (уровня интерлейкина-1, интерлейкина-6 и других факторов) на тяжесть течения перитонита.

Это указывает на более важную роль во влиянии на исход заболевания общей реактивности организма, преморбидного статуса и состояния функциональных резервов. Важным фактором является возраст пациента и продолжительность перитонита перед оперативным вмешательством.

Для оценки тяжести состояния больных с перитонитом широко используются универсальные системы, такие как APACHE II, SOFA, MOF и др., и, кроме того, разработаны шкалы и индексы для оценки тяжести и прогнозирования исхода специально для перитонита. Среди специализированных систем наибольшее распространение получил Мангеймский индекс перитонита (МИП).

Существует множество работ, которые высоко оценивают прогностическое значение системы APACHE II при перитоните.

T. Koperna и F. Shulz (1996) оценивали точность прогноза по APACHE II у больных вторичным перитонитом. По их данным, летальность при перитоните у пациентов с количеством баллов менее 15 составила 4,8%, тогда как у пациентов с оценкой, равной или выше 15 баллов, показатель летальности был 46,7% (р 70

2

ASA классификацияI1II1III2IV3Предоперационная органная недостаточностьнет11 или более органов3Иммунокомпрометированный статуснет1есть2Ишемический колитнет1есть2Стадия перитонитаI (периколический абсцесс) или II (тазовый абсцесс)1III (гнойный перитонит) или IV (каловый перитонит)2

При сумме баллов, равной 6, летальных исходов не было, при 7 баллах летальность составила 3%, при 8 – 25%, 9 – 30%, 10 – 60%, 11 или 12 – 65% и 13 или 14 – 100%. Авторы провели сравнительное исследование прогностической значимости шкал PSS и МИП при левостороннем ободочнокишечном перитоните и определили высокую точность прогнозирования при использовании обеих шкал.

Японские ученые S. Komatsu и cоавт. (2005) также провели поиск факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз при перитоните, вызванном перфорацией ободочной кишки. По их данным, на неблагоприятный исход указывает оценка по системе АРАСНЕ II 19 и более баллов, по шкале SOFA – 8 и более баллов, по шкале MOF – 7 и более баллов и значение МИП, равное или выше 30.

Австрийские исследователи S. Kriwanek с соавт. (1994) среди факторов риска летального исхода при перфорации ободочной кишки выделили возраст выше 65 лет, органную недостаточность и показатель МИП более 10 баллов.

Использованная литература

Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis: peritonitis and abscess // Surgical Infection in Critical Care Medicine / Ed. by J.L.Meakins. – Edinburgh: Churchill Livinstone, 1985. – P. 173-191.

Sitges-Serra A., López M. J., Girvent M. et al. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis // British Journal of Surgery. – 2002. – Vol. 89, № 3. – P. 361-367.

Burger J.A., Schöffel U., Sach M. et al. Effects of peritonitis exudates on chemotaxis and phagocytosis of human neutrophils // Eur. J. Surg. – 1995. – Vol. 161, № 9. – P. 647-653.

Koperna T., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131, № 2. – P. 180-186.

Goris R.J.A., te Boekhorst T.P.A., Nuytinick J.K., Gimbere J.S. Multiple-organ failure // Arch. Surg. – 1985. – Vol. 120. – P. 1109-1115.

Sawyer R.G., Rosenlof L.K., Adams R.B. et al. Peritonitis into the 1990s: changing pathogens and changing strategies in the critically ill // Am. Surg. – 1992. – Vol. 58, № 2. – Р. 82-87.

Agrawal S., Sharma D., Raina V.K. Arterial pH and arterial oxygenation are not essential for risk stratification in perforation peritonitis // Indian. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 18, № 1. – Р. 5-6.

Linder M.M., Wacha H., Feldmann U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis // Chirurg. – 1987. – Vol. 58, № 2. – P. 84-92.

Billing A., Frohlich D., Schildberg F.W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 209-213.

Rogy M., Függer R., Schemper M. et al. [The value of 2 distinct prognosis scores in patients with peritonitis. The Mannheim Peritonitis Index versus the Apache II score] // Chirurg. – 1990. – Vol. 61, № 4. – P. 297-300.

Сидорчук Р.І. Експериментальне обгрунтування ефективності використання окремих систем оцінки тяжкості стану хірургічних хворих // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 4. – С. 156-157.

Wittman D.H., Teichmann W., Muller M. Entwicklung und validierung des Peritonitis-Index-Altona (PIA II) // Langenbecks Archiv fur Chirurgie. – 1987. – Vol. 372. – P. 834-835.

Ohmann C., Wittmann D.H., Wacha H. Prospective evaluation of prognostic scoring systems in peritonitis // Eur. J. Surg. – 1993. – Vol. 159. – № 5. – P. 267-274.

Ohmann C., Yang Q., Hau T. et al. Prognostic modelling in peritonitis // Eur. J. Surg. – 1997. – Vol. 163. – P. 53-60.

Kologlu M., Elker D., Altun H., Sayek I. Validation of MPI and OIA II in two different groups of patients with secondary peritonitis // Hepato-Gastroenterology. – 2001. – Vol. 48, № 37. – P. 147-151.

Сипливий В.О., Хабусєв В.К., Шаповалов Є.А., Євтушенко Д.В. Оцінка вираженості системних проявів перитоніту при плануванні лапаросанацій // Експериментальна і клінічна медицина. – 2007. – № 1. – С. 149-151.

Dupont H., Paugam-Burtz C., Muller-Serieys C. et al. Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients // Arch. Surg. – 2002. – Vol. 137. – P. 1341-1346.

Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31, № 3. – P. 752-757.

Biondo S., Ramos E., Deiros M. et al. Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system // J. Am. Coll. Surg. – 2000. – Vol. 191, № 6. – Р. 635-642.

Biondo S., Ramos E., Fraccalvieri D. Comparative study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index // Br. J. Surg. – 2006. – Vol. 93, № 5. – P. 616-622.

Komatsu S., Shimomatsuya T., Nakajima M. et al. Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol. 52, № 63. – P. 761-764.

Kriwanek S., Armbruster C., Beckerhinn P., Dittrich K. Prognostic factors for survival in colonic perforation // Int. J. Colorectal Dis. – 1994. – Vol. 9, № 3. – P. 158-162.

Источник: https://web.archive.org/web/20150721134259/http://www.antibiotics.katerynakon.in.ua/severity/peritonitis.html

Шкалы оценки тяжести состояния больных при абдоминальном сепсисе

Оценка тяжести больного и мониторинг

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee — ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов.

Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%.

Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью — 83-98%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания.

Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

Прогностическая оценка тяжести состояния больных и степени органно-системных дисфункций при помощи интегральных систем как необходимая составляющая концепции стратегии лечения абдоминального сепсиса рекомендована Согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества критической медицины (ACCP/SCCM) и решением Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1996). Качественная оценка результатов лечения РГП невозможна без учета концепции абдоминального сепсиса и критериев CCBP(SIRS).

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт.

показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS).

Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

https://www.youtube.com/watch?v=tfDQIKDOahk

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт.

считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт.

показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний.

Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений.

Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

В 1985 г. эти же авторы, упростив систему APACHE I, предложили новую версию, которая включала 12 критериев, что, впрочем, не снизило ее прогностического значения. Упрощённая шкала APACHE II позволяет прогнозировать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии.

Кроме баллов, система APACHE II включает вид госпитализации (экстренность) в хирургический стационар, а также количество принципиальных диагностических категорий, послуживших поводом для поступления в отделение реанимации.

В США шкала APACHE II признана «золотым» стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивной терапии больных перитонитом, панкреонекрозом, осложненными АС.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ.

По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%.

По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания.

Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью.

Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт.

Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных.

Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла.

По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р

Источник: http://www.ambu03.ru/shkaly-ocenki-tyazhesti-sostoyaniya-bolnyx-pri-abdominalnom-sepsise/

Состояние средней тяжести: оценка состояния больного, критерии и показатели

Оценка тяжести больного и мониторинг

Что такое состояние средней тяжести? Разберемся в данной статье.

Тяжесть общего состояния пациента определяется в зависимости от наличия и характера выраженности декомпенсации важных жизненных функций организма.

В соответствии с этим доктора решают вопрос о срочности выполнения и требуемом объеме диагностических и терапевтических мероприятий, определяются показания к госпитализации наряду с транспортабельностью и вероятным исходом заболевания.

Далее поговорим об оценке состояния больных, находящихся в реанимации после операции, и выясним, в каких случаях самочувствие пациентов относится к состоянию средней тяжести.

Градации общего состояния

В клинической практике врачами выделяется несколько градаций общего состояния:

  • Удовлетворительное состояние бывает тогда, когда функции важных органов являются относительно компенсированными. Обычно общее состояние пациентов остается удовлетворительным при наличии легких форм течения болезни.
  • О состоянии средней тяжести говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных для жизни органов, но не представляет непосредственной опасности для жизни пациента.
  • Тяжелым состояние считается в случае, когда возникшая в результате болезни декомпенсация функций важных для жизни органов представляет опасность для пациента либо способна довести до глубокой инвалидности.
  • Крайне тяжелым состояние считается тогда, когда имеются резкие нарушения основных жизненных функций организма, на фоне чего без интенсивных и срочных лечебных мероприятий пациент может погибнуть в течение ближайших нескольких часов или минут.
  • При терминальном состоянии наблюдают полное угасание сознания, при этом мышцы у человека расслаблены, а различные рефлексы исчезают.
  • Крайним состоянием является клиническая смерть.

Подробное описание

О состоянии средней тяжести, как уже отмечалось ранее, говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных жизненных органов, но не представляет опасности для жизни человека.

Подобное общее состояние у пациентов обычно наблюдают при заболеваниях, которые протекают с выраженными объективными и субъективными проявлениями.

Пациенты могут высказывать жалобы на интенсивную боль разной локализации, а, кроме того, на ярко выраженную слабость, на одышку при умеренных физических нагрузках и на головокружение. Сознание при этом обычно ясное, но порой бывает оглушенным.

Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом положение больных в постели вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя.

Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний.

При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?

Количество дыхательных движений

Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.

Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой левожелудочковой недостаточностью или инсультом.

В медицине очень важно дать адекватную оценку состоянию пациента и его возможности вступать в контакт. Так, сознание у пациентов может быть ясным или, наоборот, помраченным. Больной человек может быть безразличным, возбужденным или же эйфоричным в приподнятом настроении.

При оценке общего состояния и самочувствия пациента помраченное сознание может характеризоваться отрешенностью, при этом у человека присутствует невозможность правильно воспринимать окружающий мир.

Помимо всего прочего происходит нарушение ориентирования в пространстве и времени, а, кроме того, в собственной личности, может наблюдаться бессвязность мышления наряду с полной или частичной амнезией.

Угнетенное самочувствие

Угнетенное самочувствие средней тяжести у людей характеризуется тем, что у них сохраняется возможность для функционирования психической деятельности, правда, в очень малой степени.

При этом больные могут лежать неподвижно или выполняют рефлекторные автоматические движения, у них не обнаруживают никаких признаков нормальной активности и они не проявляют какой-либо инициативы, а, кроме того, не реагирую на окружающих и на происходящее вокруг.

Правда, при наличии резкого воздействия, будь то сотрясение, яркий свет или шум, такие пациенты могут на короткое время быть выведены из подобного состояния с возникновением той или иной реакции. К примеру, они могут открыть глаза и направить их на раздражающий предмет.

Возможно также выполнение того или иного движения наряду с коротким ответом на вопрос, после чего человек вернется в прежнее состояние.

Даже в мгновения относительного прояснения психическая деятельность будет носить характер крайней автоматичности и неясности. Обычно вся реакция заключается в кратковременном пробуждении человеческого внимания без возвращения больного к способности понимать и правильно воспринимать происходящее.

При состоянии средней тяжести рефлексы у пациентов сохранены, а глотание никак не нарушено, больные могут самостоятельно поворачиваться в постели.

Порой для подобного самочувствия характерен сопор, то есть глубокая стадия оглушения, при которой полностью отсутствуют реакции на словесные обращения и сохраняется лишь ответ на болевые раздражители.

Далее выясним, на какие критерии и показатели специалисты вынуждены обращать внимание, когда больные находятся в реанимации.

Реанимационное отделение: критерии и показатели оценки состояния пациентов

Состояние средней тяжести в реанимации – это несколько иное понятие.

Из-за тяжести состояния больных в реанимационном отделении специалисты проводят круглосуточный мониторинг. Врачи следят в первую очередь за функционированием и работоспособностью важных для жизни органов. Под строгим и основным наблюдением обычно находятся следующие показатели и критерии:

  • Показатель артериального давления.
  • Степень насыщенности крови кислородом.
  • Показатель частоты дыхания и сердечных сокращений.

В целях определения всех вышеуказанных критериев и показателей к больному подключается специальное оборудование. Для стабилизации состояния человеку обеспечивают ввод лекарственных средств, делается это круглосуточно, на протяжении двадцати четырех часов. Ввод препаратов осуществляется через сосудистый доступ, к примеру, через вены шеи, рук, подключичного района груди и так далее.

Что означает состояние средней тяжести после операции?

У пациентов, которые находятся в реанимационном отделении непосредственно после проведенной операции, могут временно оставаться дренажные трубки. Они требуются для наблюдения за процессами заживления раны после проведенной операции.

Поддержка пациентов в реанимации

Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.

Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки.

Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры.

Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца.

Теперь перейдем к рассмотрению критериев оценки состояния у детей.

Определение состояния у ребенка

Объективно и правильно оценить состояние средней тяжести у новорожденного очень сложно. Это во многом связано с анатомическими и физиологическими особенностями малышей различного гестационного возраста. Также это может быть связано с наличием транзиторного состояния, а, кроме того, с разными компенсаторными возможностями, что во многом зависит от пренатального развития.

Состояние ребенка средней степени тяжести считается удовлетворительным в том случае, если отсутствуют нарушения функций важных органов. К такому состоянию относятся транзиторные показатели периода новорожденности наряду с недоношенностью, задержкой роста и массы. Малыши со слабыми аномалиями развития без нарушений функций органов тоже считаются пациентами с удовлетворительным состоянием.

Критерии определения состояния у ребенка

О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.

К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:

  • Наличие декомпенсации функций важных органов.
  • Присутствие полиорганной недостаточности.
  • Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
  • Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.

Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, критическое состояние характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.

Заключение

Таким образом, в настоящее время проблема создания интегральных шкал оценивания тяжести общего самочувствия у новорожденных детей не теряет своей актуальности.

Практически, главным и базовым критерием оценки тяжести состояния пациента выступает степень клинической выраженности текущего патологического синдрома.

В любом случае при лечении детей и взрослых важно понимать то, что критерий степени тяжести состояния является величиной непостоянной и должен оцениваться исключительно в динамике.

Мы рассмотрели, что означает состояние пациента средней степени тяжести.

Источник: https://FB.ru/article/401731/sostoyanie-sredney-tyajesti-otsenka-sostoyaniya-bolnogo-kriterii-i-pokazateli

114. Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадав­ших

Оценка тяжести больного и мониторинг

Клиническая оценка выполняется путемстандартного сбора анамнеза, обследованияи лабораторных исследований. Последниев большинстве случаев необходимы дляподтверждения мнения после сбораанамнеза и обследования и не должныподменять клиническую оценку.

Использование широко распространенныхинтегральных шкал оценки тяжестисостояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II,SOFA, MODS и ряда других)

APACHE II (Acute Phisiology And Chronic HealthEvaluation)

Систему APACHE II используют для оценкитяжести состояния у большинства больных,находящихся в отделениях интенсивнойтерапии (ОИТ) и прогноза. Эта система непредназначена для пациентов с ожогамии после операции аортокоронарногошунтирования.

Рисунок отражает результаты многоцентровогоисследования 5815 хирургических пациентов,находящихся в ОИТ после перенесенныхопераций.* Аналогичные данные былиполучены и у терапевтических больных,находящихся в ОИТ.

Оценка по системе APACHE II состоит из 3частей.

Экстренную оценку физиологическихфункций (ЭОФФ) осуществляют с помощью12 показателей, полученных в первые 24 чнахождения больного в ОИТ. Наибольшиеотклонения от нормы каждого показателя,выраженные в баллах, суммируют дляполучения бальной оценки тяжестисостояния пациента. Единственнымсубъективным показателем этой частисистемы является шкала Глазго, приведеннаявыше.

Значение возраста оценивают пошестибальной шкале (см. ниже).

Значение сопутствующих заболеванийоценивают по 5 дополнительным критериямв зависимости от вовлечения основныхсистем организма.Окончательный результаттестирования по системе APACHE IIопределяетсясуммой баллов трех составных ее частей.Ниже перечислены критерии, используемыев каждой части системы.

Оценка тяжести нарушения сознания пошкале комы Глазго

Шкала Глазго используется дляклассификации степени неврологическихнарушений и глубины расстройствасознания в результате травмы головногомозга. Необходим подсчет суммы баллов,которая отражает фактическое состояниепациента.

Открывание глаз:

Спонтанное – 4 балла

Как реакция на речь – 3 балла

Как реакция на боль – 2 балла

Нет – 1 балл

Речевая (вербальная) реакция:

Пациент дает быстрый и правильный ответна заданный вопрос – 5 балов

Наблюдается спутанная речь – 4 балла

Словесная окрошка (неадекватная речь),ответ по смыслу не соответствует вопросу- 3 балла

Нечленораздельные звуки в ответ назаданный вопрос – 2 балла

Речь отсутствует – 1 балл

Двигательная (моторная) реакция:

Выполнение спонтанных движений покоманде – 6 баллов

Целесообразное движение в ответ наболевое раздражение (отталкивание) – 5баллов

Отдергивание конечности в ответ наболевой раздражитель – 4 балла

Патологическое сгибание в ответ наболевой раздражитель – 3 балла

Патологическое разгибание в ответ наболевой раздражитель – 2 балла

Движений нет- 1 балл

В результате необходимо провестиинтерпретацию полученных результатовпо шкале Глазго:

15 баллов – ясное сознание

13-14 баллов – оглушение

9-12 баллов – сопор

4-8 баллов – кома

3 балла – смерть мозга (неизбежныйлетальный исход).

1. Шкалу нельзя применять для оценкисознания у пациентов, находящихся всостоянии медикаментозной седации, атакже у пациентов, которым были введеныдо этого миорелаксанты.

2. Стандартным методом болевойстимуляции является надавливание тупымконцом ручки или неврологическогомолоточка в супраорбитальной областиили на основание ногтевого ложа.

3. Открывание глаз на звук означаетоткрывание глаз на любой звук, а не наконкретную команду.

4. При исследовании открывания глазна боль стандартным стимулом являетсянадавливание на ногтевое ложе.

Классификация объективного статусабольного американского обществаанестезиологов (ASA)

Класс Определение

I Системные расстройства отсутствуют

11 Легкие системные расстройства безнарушения функций

III Среднетяжелые и тяжелые системныезаболевания с нарушением функций

IV Тяжелое системное заболевание,которое постоянно представляет угрозудля жизни и приводит к несостоятельностифункций

V Терминальное состояние с высокимриском летального исхода в течениесуток вне зависимости от операции

VI Смерть головного мозга. Возможнодонорство органов для трансплантации

Е Если вмешательство проводится вэкстренном порядке, оценка состояниядополняется буквой «Е»

Источник: https://studfile.net/preview/4633230/page:7/

Books-med
Добавить комментарий