Оценка активности вегетативной нервной системы методом холтеровского мониторирования

Вариабельность сердечного ритма

Оценка активности вегетативной нервной системы методом холтеровского мониторирования

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) (используется также аббревиатура – вариабельность ритма сердца – ВРС) является быстро развивающимся разделом кардиологии, в котором наиболее полно реализуются возможности вычислительных методов. Это направление во многом инициировано пионерскими работами известного отечественного исследователя Р.М.

Баевского в области космической медицины, который впервые ввел в практику ряд комплексных показателей, характеризующих функционирование различных регуляторных систем организма.

В настоящее время стандартизация в области Вариабельности сердечного ритма осуществляется рабочей группой Европейского кардиологического общества и Северо-американского общества стимуляции и электрофизиологии.

Баевский Р.М.

Вариабельность – это изменчивость различных параметров, в том числе и ритма сердца, в ответ на воздействие каких-либо факторов, внешних или внутренних.

Вариабельность сердечного ритма и построение кардиоинтервалограммы

Сердце в идеале способно реагировать на малейшие изменения в потребностях многочисленных органов и систем. Вариационный анализ ритма сердца дает возможность количественной и дифференцированной оценки степени напряженности или тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

Оценивается их взаимодействие в различных функциональных состояниях, а также деятельности подсистем, управляющих работой различных органов. Поэтому программа-максимум этого направления состоит в разработки вычислительно-аналитических методов комплексной диагностики организма по динамике сердечного ритма.

Методы ВСР не предназначены для диагностики клинических патологий. Там хорошо работают традиционные средства визуального и измерительного анализа. Преимущество данного метода состоит в возможности обнаружить тончайшие отклонения в сердечной деятельности. Поэтому его применение особенно эффективно для оценки общих функциональных возможностей организма.

А также ранних отклонений, которые в отсутствие необходимой профилактики постепенно развиваются в серьезные заболевания. Методика ВСР широко используется и во многих самостоятельных практических приложениях. В частности, в холтеровском мониторинге и при оценке тренированности спортсменов.

А также в других профессиях, связанных с повышенными физическими и психологическими нагрузками.

Исходными материалом для анализа вариабельности сердечного ритма являются непродолжительные одноканальные записи ЭКГ (по стандарту Северо-американского общества стимуляции и электрофизиологии различают кратковременные записи – 5 минут, и длительные – 24 часа), выполняемые в спокойном, расслабленном состоянии или при функциональных пробах. На первом этапе по такой записи вычисляются последовательные кардиоинтервалы (КИ), в качестве реперных (граничных) точек которых используются R-зубцы, как наиболее выраженные и стабильные компоненты ЭКГ. Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между R–зубцами ЭКГ (R-R-интервалы) (Рис. 1), построении динамических рядов кардиоинтервалов – кардиоинтервалограммы и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами.

Рис. 1. Принцип построения кардиоинтервалограммы (ритмограмма отмечена плавной линией на нижнем графике), где t — величина RR-интервала в миллисекундах, а n— номер (число) RR-интервала.

Методы анализа

Методы анализа ВСР обычно группируются в следующие четыре основные раздела:

  • кардиоинтервалография;
  • вариационная пульсометрия;
  • спектральный анализ;
  • корреляционая ритмография.

Принцип метода: анализ ВСР является комплексным методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейрогуморальной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.

Два контура регуляции

Можно выделить два контура регуляции сердечного ритма: центральный и автономный с прямой и обратной связью.

Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел, блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу.

Автономный контур — это по существу контур парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы в состоянии покоя. Различные нагрузки на организм требуют включения в процесс управления сердечным ритмом центрального контура регуляции.

При этом происходит смещение вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной регуляции.

Центральный контур регуляции сердечного ритма – это сложная многоуровневая система нейрогуморальной регуляции физиологических функций:

1-й уровень обеспечивает взаимодействие организма с внешней средой. К нему относится центральная нервная система, включая корковые механизмы регуляции. Она координирует деятельность всех систем организма в соответствии с воздействием факторов внешней среды.

2-й уровень осуществляет взаимодействие различных систем организма между собой. Основную роль играют высшие вегетативные центры (гипоталамо-гипофизарная система), обеспечивающие гормонально-вегетативный гомеостаз.

3-й уровень обеспечивает внутрисистемный гомеостаз в разных системах организма, в частности в кардиореспираторной системе. Здесь ведущую роль играют подкорковые нервные центры. В частности сосудодвигательный центр, оказывающий стимулирующее или угнетающее действие на сердце через волокна симпатических нервов.

Рис. 2. Механизмы регуляции сердечного ритма (на рисунке ПСНС — парасимпатическая нервная система).

Как изменяются параметры вариабельности при сердечно-сосудистых заболеваниях подробно описано в статье «Изменение ВСР при ССЗ».

Анализ ВСР используют для оценки вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых людей с целью выявления их адаптационных возможностей и у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы. В частности для предупреждения инфаркта миокарда.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма

Математический анализ вариабельности сердечного ритма включает применение статистических методов, методов вариационной пульсометрии и спектральный метод.

1. Статистические методы

По исходному динамическому ряду R-R интервалов вычисляются следующие статистические характеристики:

RRNN— математическое ожидание (М) — среднее значение продолжительности R-R интервала, обладает наименьшей изменчивостью среди всех показателей сердечного ритма, так как является одним из наиболее гомеостатируемых параметров организма; характеризует гуморальную регуляцию;

SDNN (мс) — среднее квадратическое отклонение (СКО), является одним из основных показателей вариабельности СР; характеризует вагусную регуляцию;

RMSSD (мс) — среднеквадратичное различие между длительностью соседних R-R интервалов, является мерой ВСР с малой продолжительностью циклов;

рNN50 (%) — доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс. Является отражением синусовой аритмии, связанной с дыханием;

CV — коэффициент вариации (КВ), КВ=СКО / М х 100, по физиологическому смыслу не отличается от среднего квадратического отклонения, но является показателем, нормированным по частоте пульса.

2. Метод вариационной пульсометрии

Мо — мода — диапазон наиболее часто встречающихся значений кардиоинтервалов. Обычно в качестве моды принимают начальное значение диапазона, в котором отмечается наибольшее число R-R-интервалов. Иногда принимается середина интервала.

Мода указывает на наиболее вероятный уровень функционирования системы кровообращения (точнее, синусового узла) и при достаточно стационарных процессах совпадает с математическим ожиданием. В переходных процессах значение М-Мо может быть условной мерой нестационарности.

А значение Мо указывает на доминирующий в этом процессе уровень функционирования;

АМо — амплитуда моды — число кардиоинтервалов, попавших в диапазон моды (в %). Величина амплитуды моды зависит от влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и отражает степень централизации управления сердечным ритмом;

DX — вариационный размах (ВР), DX=RRMAXx-RRMIN — максимальная амплитуда колебаний значений кардиоинтервалов, определяемая по разности между максимальной и минимальной продолжительностью кардиоцикла.

Вариационный размах отражает суммарный эффект регуляции ритма вегетативной нервной системой в значительной мере связанный с состоянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Однако, в определенных условиях при значительной амплитуде медленных волн вариационной размах зависит в большей мере от состояния подкорковых нервных центров, чем от тонуса парасимпатической системы;

ВПР — вегетативный показатель ритма. ВПР = 1 /(Мо х ВР); позволяет судить о вегетативном балансе с точки зрения оценки активности автономного контура регуляции. Чем выше эта активность, т.е. чем меньше величина ВПР, тем в большей мере вегетативный баланс смещен в сторону преобладания парасимпатического отдела;

ИН — индекс напряжения регуляторных систем [Баевский Р.М., 1974]. ИН = АМо/(2ВР х Mo), отражает степень централизации управления сердечным ритмом. Чем меньше величина ИН, тем больше активность парасимпатического отдела и автономного контура. Чем больше величина ИН, тем выше активность симпатического отдела и степень централизации управления сердечным ритмом.

У здоровых взрослых людей средние показатели вариационной пульсометрии составляют: Мо — 0.80 ± 0.04 сек.; АМо — 43.0 ± 0.9%; ВР — 0.21 ± 0.01 сек. ИН у хорошо физически развитых лиц колеблется в пределах от 80 до 140 усл.ед.

3. Спектральный метод анализа ВСР

В анализе волновой структуры кардиоинтервалограммы и выделяют действие трех регуляторных систем: симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, и действие центральной нервной системы, которые влияют на вариабельность сердечного ритма.

Применение спектрального анализа позволяет количественно оценить различные частотные составляющие колебаний ритма сердца и наглядно графически представить соотношения разных компонентов сердечного ритма, отражающих активность определенных звеньев регуляторного механизма. Выделяют три главных спектральных компонента (см. рис. выше):

HF (s – волны) — дыхательные волны или быстрые волны (Т=2,5-6,6 сек., v=0,15-0,4 Гц.), отражают процессы дыхания и другие виды парасимпатической активности, на спектрограмме отмечены зеленым цветом;

LF (m – волны) — медленные волны I порядка (MBI) или средние волны (Т=10-30сек., v=0.04-0.15 Гц) связаны с симпатической активностью (в первую очередь вазомоторного центра), на спектрограмме отмечены красным цветом;

VLF (l – волны) — медленные волны II порядка (MBII) или медленные волны (Т>30сек.

, v500 – некомпенсированный дисстресс, состояние кризиса систем адаптации
>1000 – требуются неотложные мероприятия

Пациентам, у которых выявлено состояние дисстресса, предлагается пройти тренинг на Кардиотренажере. Заказ можно сделать на любой удобный для Вас день и время. Пишите на armir@mail.ru

Вариабельность сердечного ритма в домашних условиях или при экспресс-анализе в фитнес-зале определяется с помощью кардиотестов, которые выполняются с помощью прибора ВедаПульс Домашний (КардиоБОС). Прибор можно приобрести или взять в аренду и пользоваться всей семьей.

вариабельность сердечного ритма, индексы Баевского

(Посетители 13 072 за все время, 1 визитов сегодня) Поделитесь с друзьями

  • Как определить уровень стресса

Источник: http://edu-biz.org/2014/03/31/variabelnost-serdechnogo-ritma/

Современные системы холтеровского мониторирования: возможности в амбулаторной практике и стационаре

Оценка активности вегетативной нервной системы методом холтеровского мониторирования

Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

На сегодняшний день трудно представить себе работу практического кардиолога без холтеровского мониторирования ЭКГ. Это исследование по праву считается одним из базовых исследований в практической кардиологии, поэтому совершенно очевидна неизбежность усовершенствования как регистраторов,так и программного обеспечения.

Регистраторы (мониторы) ЭКГ

Современные регистраторы (мониторы) ЭКГ небольшого размера и веса (90-300 г). Они устанавливаются в специальную многоразовую (или одноразовую) сумочку с регулируемыми лямками.

Большинство существующих фирм-производителей старается уменьшить их размер до минимально возможного, поскольку для этого есть вполне очевидная причина.

Очень часто пациенты не хотят, чтобы окружающие их люди знали об  их  обследовании,  –     такая  ситуация  встречается  наиболее  часто  у  работающих молодых пациентов.

При этом наиболее востребованными являются регистраторы, для начала работы которых не требуется специальный кабель, соединяющий этот регистратор с рабочей станцией: в таком случае возможен выезд медицинской сестры к пациенту на дом, что значительно расширяет возможности амбулаторной практики врача.

Все современные регистраторы предполагают использование одноразовых электродов, предназначенных для длительной записи ЭКГ.  При  этом  для  детей  и взрослых электроды выпускаются различных размеров.

Продолжительность мониторирования ЭКГ в зависимости от поставленной задачи может быть различной.

Наиболее часто регистрация сигнала осуществляется в течение 24  часов,  –  именно  такая  регистрация  считается  стандартной,  поскольку  за  этот период можно увидеть смену периодов сна и бодрствования и, следовательно, иметь наиболее  полное  представление  о  пациенте.  Тем  не  менее,  нередко  в  клинической практике используются также регистрации ЭКГ- сигнала в течение 6, 12, 48 и 72 часов.

6-часовая и 12-часовая регистрация ЭКГ используется у пациентов с четко выраженным преобладанием патологических событий в определенный период времени суток, – например, если нарушения ритма или проводимости регистрируются только в ночное или только в дневное время, или провоцируются определенным вариантом физической активности. Такое исследование обычно производится при динамическом наблюдении пациентов с ранее диагностированными изменениями.

Длительная (48- и 72 часовая) регистрация ЭКГ также является одной из наиболее важных функций  для определенной  категории  пациентов.

    На    первый    взгляд, многосуточные регистраторы могут быть заменены стандартными 24-часовыми: пациент возвращается в клинику (поликлинику) через 24 часа, информация переносится на рабочую станцию и повторно инициируется регистрация.

Тем не менее, возможность длительной многосуточной регистрации может быть крайне удобной как для врача, так и для пациента (в выходные дни никому не нужно приезжать к рабочей станции для переноса информации, пациент может вести более естественный образ жизни). Многосуточные регистраторы более удобны также для оценки профессиональной пригодности к работе в экстремальных условиях.

Каждый   производитель, как правило, предлагает пользователю 3 варианта регистраторов: двухканальные, трехканальные и двенадцатиканальные. Такое разнообразие вызывает естественный вопрос: какой из регистраторов предпочтительнее?

 Двухканальные мониторы в большинстве случаев дают достаточную информацию о количестве и качестве нарушений ритма и проводимости.

Эти мониторы абсолютно достаточны для скрининговых (первичных) исследований и для наблюдения одного и того же пациента в динамике. Их преимуществом также является и цена: они, естественно, самые дешевые.

Минимальное количество наложенных электродов делает ношение такого регистратора для пациента наиболее комфортным.

Тем не менее, при некоторых нарушениях ритма (дифференциальный диагноз желудочковых и аберрантных суправентрикулярных нарушений    ритма)    наличие третьего канала позволяет провести более качественный морфологический анализ.

При выявлении нарушений проводимости (например, наличие значимой паузы при остановке синусового узла) возможен также вопрос – не артефакт ли зарегистрирован во время исследования? В такой ситуации трехканальный монитор помог бы внести большую ясность.

Такой регистратор несколько дороже, при его установке имеются два дополнительных контакта и электрода.

На рисунке 1 приведены два основных варианта длительной регистрации ЭКГ – в двух и трех мониторных отведениях.

 Рис. 1.   Варианты расположения электродов при двух- и трехканальном суточном мониторировании ЭКГ.

Предложение двенадцатиканального мониторирования встречается у многих фирм – производителей.  Такие  регистраторы  дороже  двух  и  трехканальных,  их  ношение гораздо менее комфортно для пациента в связи с большим количеством электродов. Тем не менее, такие мониторы по-прежнему востребованы. Так ли они необходимы в повседневной практике и для чего?

В любом стационаре имеется категория пациентов, которым показано проведение нагрузочного теста   (тредмила    или   велоэргометрии),    но    невозможно   в   связи    с имеющимися абсолютными противопоказаниями.

Безусловным преимуществом этого вида монитора является наличие всех двенадцати отведений.

При этом отличием от стандартной ЭКГ покоя будет лишь наложение «красного», «желтого», «зеленого» и «черного» не на конечности, а в специальные точки грудной клетки, что позволяет достоверно оценить у таких пациентов динамику сегмента ST.

Конечно, такой вариант суточной регистрации ЭКГ будет выбран как для выявления скрытой ишемии миокарда в раннем постинфарктном периоде, так и для дифференциальной  диагностики болей в области  сердца  у  пациентов  очень  пожилого  возраста,  а  также  у  пациентов  с тяжелыми заболеваниями суставов.

Если мы попробуем оценить частоту встречаемости такой ситуации, то, пожалуй, у одного из десяти пациентов специализированного стационара двенадцатиканальный монитор будет востребован как минимум один раз в неделю. В амбулаторной практике востребованность  двенадцатиканального монитора  будет определяться, по   всей видимости, финансовыми возможностями лечебно-профилактического учреждения.

Таким образом, при выборе холтеровского регистратора наиболее рациональной тактикой приобретения является реальная оценка  той категории пациентов, которая обращается за лечебно-диагностической помощью в данный стационар или поликлинику. Как   правило,   на   каждые    10   регистраторов необходим  1 двенадцатиканальный. Остальные регистраторы могут быть двух- и трехканальными примерно в равном соотношении.

Возможности программного обеспечения

     По  окончании мониторирования непрерывный ЭКГ-сигнал переносят    с регистратора в персональный    компьютер     с   инсталлированным     программным обеспечением для анализа данных. Независимо от фирмы-производителя, этот этап практически         у          всех     регистраторов   происходит принципиально одинаково.

Продолжительность переноса данных зависит от степени     «зашумленности»        и количества событий получившейся регистрации: чем больше событий, артефактов и шумов получено, тем дольше происходит перенос.

В этом смысле то же самое можно сказать и о следующем этапе – процессе автоматического анализа, когда программное обеспечение     предлагает       пользователю      свою             версию   «расшифровки» холтеровской регистрации.

 По сути анализ холтеровского мониторирования – это диалог между программным обеспечением и врачом, составляющим окончательное заключение. Уровень программы можно оценить по количеству ошибок, исправленных врачом – пользователем.

 В  зависимости  от  фирмы  производителя    программного  обеспечения  «иконки»  и опции программ будут называться и выглядеть, разумеется, по-разному.  Тем не менее, практически во всех программах заложены одни и те же принципы. 

Рис. 2. Основные этапы анализа.

Каждый     пользователь     может     использовать     представленные     «иконки»     в произвольном, удобном для себя порядке. Чаще всего врач начинает с «очистки» регистрации от артефактов при анализе шаблонов записи.

 При автоматическом анализе программа сопоставляет все полученные комплексы с имеющимися в ее памяти эталонами. При выявлении соответствия происходит формирование и сортировка эпизодов в соответствующую группу с пометкой их количества.

По сути, врачу остается лишь согласиться или не согласиться с результатами автоматического анализа.

На рисунке 3 показаны шаблоны регистрации пациента с полиморфными желудочковыми экстрасистолами с указанием в правом нижнем углу каждого шаблона их количества.

Рис. 3. Сформированные шаблоны желудочковых нарушений ритма.

 Врач    имеет    возможность    войти    в   каждый    шаблон    и    в    ручном    режиме отредактировать    предложенные    при    компьютерном    анализе    эктопические    или нормальные сокращения.

  Воспользовавшись   функцией   просмотра   событий,   можно   проанализировать поочередно  каждый  образец  всех  выявленных  при  регистрации  нарушений  ритма  и проводимости, обращая внимание на их распределение в течение суток. 

 Функция просмотра всех событий за сутки является одной из наиболее удобных при  оценке нарушений ритма и выявлении пауз, поскольку позволяет наглядно оценить тип распределения всех представленных в окне слева изменений за сутки.

Рис. 4. Окно просмотра всех событий за сутки 

Одной из наиболее удобных и значимых опций программного обеспечения является тренд ST. «Блуждание» по тренду позволяет выбрать достоверную и диагностически значимую динамику сегмента ST, отбросив артефактный дрейф изолинии.

Программа  также позволяет произвести  автоматический анализ времени начала и окончания ST эпизода, продолжительность такой динамики, максимальное значение элевации или депрессии сегмента ST .Рис. 5. Окно анализа ST эпизодов.

Совершенно незаменимой является опция «обзор ЭКГ», позволяющая врачу просмотреть всю полученную запись ЭКГ. Эта опция в обязательном порядке должна использоваться при анализе каждой регистрации. Каждая регистрация должна быть просмотрена целиком в реальном времени, при этом ЭКГ сигнал сопоставляется с информацией об активности пациента и приеме лекарственных препаратов из его дневника.

Возможность анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) встречается у многих фирм-производителей. Эта опция может использоваться как в практической медицине, так и при формировании исследовательских групп при научных изысканиях. В различных  программах могут быть  представлены как  показатели только временного анализа ВСР, так и показатели и временного, и частотного анализа.

Показатели временного анализа позволяют оценить степень выраженности синусовой аритмии и ригидности сердечного ритма (как известно, ригидность сердечного ритма отражает высокий риск внезапной сердечной смерти).

Показатели частотного анализа (HF, LF, VLF, Total power) менее изучены и используются для оценки преобладания влияний парасимпатического или симпатического отделов вегетативной нервной системы, т.е. позволяют оценить вегетативный статус пациента.

При использовании этой опции программы  необходимо  четко  понимать,  что  достоверная  картина  может  быть получена только при тщательной «очистке» регистрации от шумов и артефактов. Кроме того, каждый исследователь сталкивается с необходимостью формирования собственной базы данных как для клинического, так и для научного использования.

  Экран тренда и крайних значений ЧСС также является одной из наиболее удобныхопций (Рис. 6).

При построении такого тренда ЧСС усредняется за 1, 2, 5 или 10 минут (в зависимости  от  установок).  При  этом  один  цвет  показывает  максимальную  ЧСС, другой – усредненную ЧСС, а третий – минимальную ЧСС.

Экран показывает тренд ЧСС за выбранный временной отрезок. Когда нажата клавиша мыши (в экране трендов) визуализируются текущие значения ЧСС и сегмент ЭКГ с указанной ЧСС в окне масштабирования.

Максимальное и минимальное значение ЧСС и интервала NN могут быть определены вручную.

Рис. 6. Экран тренда и крайних значений ЧСС 

Одна из последних опций, предлагаемых современными программами, – оценка турбулентности сердечного ритма. Поскольку речь идет об относительно новом понятии, мы несколько подробнее остановимся на нем.

В 1999 году исследовательской группой под руководством G.Schmidt было замечено, что за желудочковой  экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности  RR  интервалов  синусового  цикла.

  Этот  феномен  впервые  был описан и послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР): обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям. Такое учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежением, считается физиологичным ответом на ЖЭ. Группой G.

Schmidt были предложены  два  показателя  ТСР:  это  начало  турбулентности  – (turbulence  onset)  (TO)  и  наклон  турбулентности –  (turbulence  slope)  (TS).  TO  –  это величина учащения синусового ритма вслед за ЖЭ, а TS – это интенсивность замедления синусового ритма, следующего за его учащением.

Показатель TO рассчитывается, как отношение разницы между суммами значений первых двух синусовых RR интервалов, следующих за ЖЭ, и последних двух синусовых RR интервалов перед ЖЭ к сумме двух синусовых RR интервалов до ЖЭ, выраженное в процентах.

Для определения TS (мс/RR) рассчитывается наклон изменений RR интервалов с помощью прямых линий регрессии для каждых 5 RR интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой (RR[1]~RR[5], RR[2]~RR[6] … RR[16]~RR[20]). За значение TS принимается максимальный положительный регрессионный наклон Значения ТО2,5 мс/RR считаются нормальными, а ТО>0% и TS

Источник: https://www.schiller.ru/profile/articles/halter/138/

Методы исследования вегетативной нервной системы

Оценка активности вегетативной нервной системы методом холтеровского мониторирования

Комплекс исследований вегетативной нервной системы включает две группы методов: первая позволяет оценить состояние надсегментарного отдела, вторая – сегментарного. Исследование надсегментарного отдела включает определение вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности.

Состояние сегментарного отдела оценивают по уровню функционирования внутренних органов и физиологических систем организма. При этом определяют, какой отдел вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический) страдает и какие его части (афферентная или эфферентная) поражены.

Исследование вегетативного тонуса.  Вегетативный тонус – это степень напряжения (базальный уровень активности) функционирования того или иного органа (сердце, легкие и др.) или физиологической системы (сердечно-сосудистая, дыхательная и др.) в состоянии относительного покоя.

Он определяется поступающей на орган импульсацией по постганглионарным симпатическим и парасимпатическим волокнам. На вегетативный тонус оказывают влияния сегментарные и надсегментарные вегетативные центры. Влияние сегментарных вегетативных центров определяет тонус внутри системы, а надсегментарных – в организме в целом.

Чтобы определить вегетативный тонус организма, нужно оценить тонус в каждой его системе.

Методы исследования вегетативного тонуса включают специальные опросники, таблицы и данные объективного исследования. В процессе целенаправленного расспроса больных обращают внимание на склонность к ознобам, аллергическим реакциям, головокружению, тошноте, сердцебиению. Оценивают продолжительность и глубину ночного сна, эмоциональный фон, работоспособность.

При объективном осмотре регистрируют такие признаки, как величина зрачков и глазной щели, цвет и температура кожи, масса тела, артериальное систолическое и диастолическое давление, частота пульса. Проводят исследование функции щитовидной железы, надпочечников, содержание глюкозы в крови с использованием нагрузочных проб.

Оценивают показатели электрокардиограммы (ЭКГ).

Преобладание тонуса симпатического отдела  проявляет себя тахикардией, повышением артериального давления, мидриазом, бледностью и сухостью кожи, розовым или белым дермографизмом, снижением массы тела, периодически возникающим ознобоподобным гиперкинезом, поверхностным тревожным сном, увеличением содержания катехоламинов и кетостероидов, повышением частоты пульса. На ЭКГ выявляются укороченные интервалы R – R, P – Q , увеличенный зубец R  и уплощенный зубец Т.

Преобладание тонуса парасимпатического отдела   вегетативной нервной системы проявляется брадикардией, гиперемией кожных покровов, гипергидрозом, гипотонией, красным возвышающимся дермографизмом, повышенной сонливостью, склонностью к аллергическим реакциям, снижением уровня глюкозы в крови, относительным снижением функции щитовидной железы. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, увеличение интервалов R – R, P – Q , расширение комплекса QRS , смещение сегмента ST  выше изолинии, увеличение зубца Т  и снижение зубца R.

Для оценки количественного соотношения симпатических и парасимпатических проявлений предлагается ряд расчетных показателей, например вегетативный индекс Кердо:
ВИ = 1 – (АДдиаст / Пульс).

При равновесии влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на сердечно-сосудистую систему вегетативный индекс приближается к нулю. Положительное значение индекса указывает на симпатикотонию, а отрицательное – на парасимпатикотонию.

В последние годы широкое применение находят методы математического анализа соотношения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в той или иной системе или в организме в целом.

В частности, о сбалансированности влияний симпатического и парасимпатического отделов на деятельность сердца можно судить по среднему квадратическому отклонению, коэффициенту вариации частоты сердечных сокращений, вариационной пульсометрии.

Метод спектрального анализа ритма сердца  позволяет определить вес высокочастотной и низкочастотной составляющих спектра. Высокочастотные колебания (волны Геринга) отражают вагусный контроль и связаны с дыханием.

Медленные волны (волны Мейера) разделяют на медленные волны первого, второго порядков и более низких. Медленные волны первого порядка связаны с симпатической активностью и отражают влияние подкорковых эрготропных центров.

Более медленные волны связаны с гуморальным влиянием на ритм сердца.

Ортостатическая проба  позволяет судить о сегментарной регуляции сосудистого тонуса. В качестве клинического теста пробу используют для диагностики рефлекторных синкопальных состояний, периферической и центральной вегетативной недостаточности.

Проба считается положительной, если разница систолического артериального давления в положении лежа перед выполнением и на 3-й минуте вставания превышает 30 мм рт. ст. Это является патологической реакцией, указывающей на эфферентную симпатическую недостаточность.

Когда в ответ на ортостатическую нагрузку частота сердечных сокращений увеличивается более чем на 30 уд./мин, диагностируют синдром постуральной тахикардии, свидетельствующий о нарушении вегетативной регуляции, главным образом центрального генеза.

По данным ортопробы можно оценить также состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Исследование вегетативной реактивности.  Вегетативную реактивность определяют скоростью и длительностью изменения вегетативных показателей в ответ на раздражение со стороны окружающей или внутренней среды. Методы исследования включают фармакологические пробы с использованием адреналина и инсулина и физическую нагрузку.

Наиболее часто в клинической практике используют пробы с давлением на рефлексогенные зоны: глазосердечный (Даньини – Ашнера), синокаротидный (Геринга), солярный (Тома) рефлексы.

По данным этих проб выделяют три типа реакций: нормальный тип – замедление пульса на 4—12 уд.

/мин; симпатический тип – рефлекс отсутствует или инвертирован; парасимпатический тип – замедление пульса более чем на 12 уд./мин.

Исследование вегетативного обеспечения деятельности  производят с применением моделирования деятельности , а именно:

  1. физической – дозированная физическая нагрузка (велоэргометрия, дозированная ходьба, двухступенчатая проба Мастера, дозированное приседание);
  2. умственной – счет в уме; 
  3. эмоциональной – моделирование отрицательных или положительных эмоций.

Оценку вегетативных реакций производят по изменению пульса, дыхания, артериального давления, показателей кожно-гальванической реакции, ЭКГ.

В последние годы в клиническую практику стали внедряться биохимические методы  исследования. Изучение содержания специфических нейромедиаторов в сыворотке крови позволяет с большей достоверностью судить о наличии и степени повреждения периферического отдела вегетативной нервной системы.

Повреждение симпатических волокон сопровождается снижением содержания норадреналина в крови в положении лежа. В ответ на ортостатическую пробу отмечается незначительное повышение уровня норадреналина или оно отсутствует.

Лучшим маркером является нейропептид Y, который выделяется нервными окончаниями одновременно с норадреналином, но обратно ими не захватывается.

При вегетативных нейропатиях содержание нейропептида Y достоверно снижается, что коррелирует со степенью тяжести поражения.

Панкреатический полипептид секретируется D-клетками поджелудочной железы. Показано, что секреция панкреатического полипептида в ответ на гипогликемию и прием пищи зависит исключительно от вагальной стимуляции. Поэтому оба стимула используют в качестве прямых методов оценки парасимпатической денервации.

Тем не менее в настоящее время диагностика расстройств вегетативной сферы остается одной из наиболее трудных задач в неврологической практике.

Причинами этого являются как чрезвычайная сложность строения вегетативного аппарата, так и многочисленность и разнообразие функций вегетативной нервной системы.

В большинстве случаев вегетативные нарушения являются мультидисциплинарной проблемой и находятся в плоскости одновременно неврологической, психиатрической и соматической патологии.

Методы ее изучения высокотехнологичны, дорогостоящи и уже длительное время находятся в сфере интересов нейрофизиологов. Это, на наш взгляд, объясняет сохраняющийся дефицит инструментальных методик, способных точно диагностировать вегетативную патологию и доступных для применения в рутинной практике обследования больного.

Один из немногих инструментальных способов, не связанный с оценкой вариабельности сердечного ритма и используемый в диагностике вегетативной дисфункции, – метод оценки вызванного кожного вегетативного потенциала  (симпатический кожный ответ).

Вызванный кожный вегетативный потенциал представляет собой колебание электродермальной активности в ответ на стимул. В качестве стимула используют раздражение кожи электрическим током, глубокий вдох, вспышку света.

Вызванный кожный вегетативный потенциал является соматовегетативным рефлексом, в формировании которого участвуют все уровни регуляции вегетативной нервной системы, а эффекторным органом являются потовые железы.

Ключевое значение в генерации вызванного кожного вегетативного потенциала имеет гипоталамус. Модулирующее влияние на амплитуду потенциала оказывают определенные корковые зоны: лобные доли – угнетают, а теменно-височные – усиливают.

Метод вызванного кожного вегетативного потенциала может быть использован для диагностики надсегментарных и сегментарных вегетативных нарушений. Описаны закономерные изменения вызванного потенциала при различных стадиях ишемического инсульта, черепно-мозговой травмы, периферической невропатии.

Источник: https://psyera.ru/metody-issledovaniya-vegetativnoy-nervnoy-sistemy_9475.htm

«Холтеровское мониторирование ЭКГ» (50 часов)

Оценка активности вегетативной нервной системы методом холтеровского мониторирования

содержание   ..  53  54  55  56   ..

ТЕМА № 18.

«Холтеровское мониторирование ЭКГ» (50 часов)

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Для клинициста всегда неоспоримо диагностическое преимущество длительного динамического наблюдения перед кратковременным.

В оценке такого лабильного процесса, как сердечный ритм в его нормальных или патологических проявлениях, значения длительного временного анализа совершенно очевидно.

Суточное мониторирование ЭКГ помогает диагностировать «немую» ишемию миокарда, рациональному подбору антиаритмической и антиангинальной терапии, диагностики проаритмической активности лекарственных препаратов.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: выработать умение анализировать патологические изменения на суточной записи ЭКГ и интерпретировать полученные результаты.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональной компетенции ординатор должен знать и уметь:

1. Сформулировать показания для проведения длительного мониторирования ЭКГ;

2. Проинструктировать пациента о правилах поведения при установке регистрирующего устройства и правилах ведения дневника;

3. Установить регистрирующее устройство;

4. Проводить анализ записи ритма;

5. Проводить холтеровскую оценку нарушений ритма;

6. Оценить суточную вариабельность ритма;

7. Оценить эффективность антиаритмического лечения  и проаритмическое влияния применяемых препаратов;

8. Оценить активность вегетативной нервной системы холтеровским методом

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1. Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Холтеровское мониторирование ЭКГ» (задание №3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): – схемой диагностического поиска (техника исследования ЭКГ методом холтера);

– оценка ритма;

– оценка антиаритмического лечения;

– оценка сегмента ST в диагностике ИБС;

– выяснения возможных ошибок при трактовке полученных данных.

Задание 1. (Смотрите цели и учебно-целевые  задачи)

Задание  2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Нормальная и патологическая физиология – основные представления о клеточной электрофизиологии сердца (миокарда и проводящей системы) в норме и патологии.

Внутренние болезни – клинику и ЭКГ диагностику ИБС, нарушений ритма и проводимости;

При проверке усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты и вопросы и сверьте их с эталоном ответов.

1.      Что означает холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ)?

2.      Какие приборы необходимы для проведения ХМ ЭКГ?

3.      Как классифицируются показания к проведению холтеровского и других видов амбулаторного мониторирования?

4.      Какие состояния относятся к первому классу показаний для ХМ?

5.      Перечислите возможности ХМ ЭКГ?

6.      В чем преимущество ХМ ЭКГ по сравнению с ЭКГ покоя?

Тесты I уровня

1. У больных с диагностированной ИБС и ПИКС ХМ проводится для: а) объективизации заключений о тяжести стенокардии б) экспертных целей в) уточнение вопроса о патогенезе коронарной недостаточности г) все перечисленное

2. ХМ проводится для: а) диагностики преходящих нарушений ритма б)для определения тяжести уже диагностированных на ЭКГ аритмий в) выявления и оценки риска появления опасных для жизни аритмий г) все перечисленное

3. ХМ  может проводится для: а) контроля эффективности антиаритмического лечения б) выявления проаритмического эффекта медикаментов в) оценки эффективности работы ЭКС г) все перечисленное

Ответы:1-г; 2-г; 3- г;

Тесты II уровня ( ответ может быть один или несколько)

Циркадный индекс это:

1. Уменьшение величины циркадного индекса бывает при всех состояниях:

2. Увеличение циркадного индекса характерно для:

А. Среднее ЧСС за сутки

Б. Среднее ЧСС  в период бодрствования

В. Отношение максимального ЧСС к минимальному значению ЧСС за сутки

Г. Терапия бета-блокаторами

Д.  АГ с ГЛЖ

Е.  Выраженная брадикардия

Ж. КМП

Ответы: 1-В,2-Г,Д,Ж, 3 –Е.

 Тесты III уровня. Задача

Пациент А.,68 лет 12 лет страдает ИБС ,в анамнезе крупноочаговый ИМ. Постоянно принимает кардикет 20 мг 2 раза в день и аспирин 100 мг в день.

В течение последних месяцев отмечает частые эпизоды  слабости, головокружения, перебоев в работе сердца, не связанных с приступами стенокардии.

При обьективном исследовании отмечена аритмия,склонность к брадикардии ;признаков сердечной недостаточности не выявлено.АД – 146/ 88 мм рт .ст.На ЭКГ – очаговые рубцовые изменения в передне-

перегородочной области. Для выяснения генеза предобморочных состояний направлен на холтеровское мониторирование ЭКГ.

        В ходе суточного мониторирования ЭКГ достоверных ишемических изменений ST-T зарегистрировано не было. Среднесуточная ЧСС составила 64 сокращения в мин.(рис.1,фрагмент4),минимальная-35 сокр./мин.(фрагмент 2).В период бодроствования средняя ЧСС составила 68 сокращ.в мин., во время ночного сна -54 сокр./мин., величина циркадного индекса ЧСС -1,26.

Отмечались редкие единичные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы(последние мономорфные). За время мониторирования(как в дневные, так и в ночные часы)зарегистрировано 22 паузы синусового ритма, длительность которых превышала 2,5 с., которые по-видимому, были обусловлены преходящей СА блокадой 2:1(фрагменты 1 и 3).

Наиболее длительная пауза (3760мс) возникла в период бодроствования в 13:09(рис.фрагмент 3).

        Таким образом ,по данным суточного мониторирования была диагностирована дисфункция синусового узла; в связи с наличием длительных пауз синусового ритма в дневные часы не исключался СССУ. Направлен в кардиоцентр для решения вопроса о целесообразности имплантации ЭКС.

ЗАДАНИЕ 3.

Если имеющиеся знания не соответствуют предложенным требованиям, их нужно восстановить. Проработайте литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

1.      Классификация нарушений ритма и проводимости.

2.      Классификация ЖЭ по Лауну – Вольфу.

3.      Техника исследования методом холтера, би – и полифункциональное мониторирование.

4.      Оценка синусового ритма и нарушения АВ проводимости в норме и патологии

5.      Оценка суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма в норме и патологии

6.      Ритм сердца здорового человека

7.      Диагностические алгоритмы выявления аритмогенных причин обмороков

8.      Оценка антиаритмического лечения

9.      Оценка сегмента ST в диагностике ИБС

10.  Влияние вегетативной нервной системы на электрическую деятельность сердца

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1.      Добровский А., Добровский Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ пер.с польск. Москва 1990

2.      Кардиология. Национальное руководство с компакт-диском под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г, Оганова-М.: ГЭОТАР Медиа 2011.

3.      М.С. Кушаковский. Аритмии сердца. Руководство для врачей , издание 2е СПБ:ИКФ Фолиант, 1998.

4.      Макаров Л.М. : Холтеровское мониторирование М: издательство Медпрактика 2000 г.

5.       В.М, Тихоненко Практикум по холтеровскому мониторированию. Программное обеспечение. Архив кардиограмм

Дополнительная

1.      Аритмология: клинические рекомендации М.: ГЭОТАР Медиа, 2010-304с.

2.      Болезни сердца и соудов. Руководство Европейского общества кардиологов/ под ред. А.Джона Кэмма и соавт.; пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто-М.: ГЭОТАР Медиа 2011-1480 с

3.      Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА,2011.http://www/cardiosite.ru.

4.      Кардиология. Консультант врача. Электронная информационно – образовательная система на СД.2011

5.      Ц.Н, Орлов, Руководство по ЭКГ ,1998 г.

6.      Хан М.Г. Быстрый анализ ЭКГ пер. с англ. СПБ 2000 г

7.      Эдейро О.В. Секреты кардиологии ;перевод с английского М: Медиресс- информ, 2008.

8.      Материалы лекций по изучаемой теме.

ЗАДАНИЕ 4.

Схема диагностического поиска. Уяснить, как следует пользоваться схемой диагностического поиска.

I этап

Цель: определить показания к назначению ХМ и цели проведения при атипичных болях в сердце у больных с ИБС для диагностики приходящих аритмий сердца, при синкопальных состояниях, с диагностированными аритмиями, для контроля эффективности лечения у больных с ЭКС. Определить специальные показания для ХМ.

II этап

Знать и уметь осуществлять методику проведения ХМ, проводить беседу с пациентом, обсуждая допустимые физические и психологические нагрузки, правила ведения дневника самонаблюдения. По окончании мониторирования, расшифровки полученных данных и сопоставления с данными субъективного ощущения обследуемого с данными сведения дневника оформить стандартный протокол-заключение.

III этап

Цель – овладеть принципами анализа синусового ритма при ХМ. Анализ синусового ритма включает среднее значение ЧСС за сутки, в период бодрствования, ночного сна, минимальные и макимальные значения ЧСС за каждый из этих временных интервалов м максимальное ЧСС на высоте физической нагрузки.

Их отношение называется циркадным индексом ЧСС ( N1,3±0,1).

Проводится анализ вариабельности синусового ритма, показатели которой отражают, в частности, динамику вегетативной регуляции сердечной деятельности в течение изучаемого временного периода о дисфункции СУ говорят, когда при отсутствии значимых нарушений АВ проводимости, ЧСС средняя за сутки

Источник: https://zinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_11/827_situacionie_zadachi_s_otvetami/055.htm

Books-med
Добавить комментарий