Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2007 г.)

Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Класс I

1. Ацетилсалициловая кислота в дозировке 75 мг/сутки у всех больных при отсутствии противопоказаний.

Полокард

Tab. Polocardi 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Tab. Сardiomagnili 75 мг (150 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца.

Аторвастатин (липикор, липримар, азкор)

Tab. Atorvastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Ловастатин ( мевакор, холетар, ровакор)

Tab. Lovastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Правостатини (липостат)

Tab. Pravastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Симвастатин (симвалимит, зокор, вазилип)

Tab. Simvastatini 5 мг (10 мг, 20 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Флувастатин (лескол)

Tab. Fluvastatini 80 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка сердца или сахарного диабета.

Эналаприл (ренитек, энап, энам, инворил, эднит, берлиприл)

Tab. Enalaprili 2,5 мг (5 мг, 10 мг, 20 мг ) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Sol. Enalaprili – 1 мл (1,25 мг) в/м или в/в в разведении 1:10 на физ.растворе при купировании гипертонического криза.

Комбинированные препараты:

Enap H, Enap HL + hydrochborthiaridi

Лизиноприл (диротон, лизорил, лизитар)

Tab. Lisinoprili 5; 10; 20 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Рамиприл (хартил, тритаце, амприлан)

Tab. Ramiprili 2,5 мг (5 мг, 10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Периндоприл (престариум)

Tab. Perindoprili 2 мг (4 мг, 8 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Нолипрел – комбинация периндоприла 2 мг и индапамида 6,4 мг.

Квинаприл (аккупро)

Tab. Qinaprili 5 мг (10 мг, 20 мг, 40 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Аккузид – комбинация квинаприла 5, мг и гидрохлортиазида 12, 5 мг.

Моэксприл (моэкс)

Tab. Moexpril 7,5 мг (15 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Спираприл (квадроприл, ренпресс)

Tab. Spiraprili 3 мг (6мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Адреноблокаторы больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью.

Класс I Iа

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца.

Клопидогрель как альтернатива ацетилсалициловой кислоте у больных, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту.

Клопидогрель ((клопилет, плавикс, зилт)

Tab. Clopidogreli 75 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Статины в высоких дозах при наличии высокого риска у больных с доказанной коронарной болезнью сердца.

Класс I Iв

Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании ТГ у больных сахарным диабетом или при метаболическом синдроме.

Ципрофибрат (липанор)

Tab. Lipanori 100 мг 1 таблетка в сутки.

КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ (КАГ)

Коронарография (КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики пораженных сегментов, оценки коронарного кровотока.

Информация, получаемая при КАГ

· Локализация, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения

· Признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвленность, кальциноз и др.)

· Спазм коронарной артерии

· Миокардиальный мостик

· Оценка коллатерального кровотока

КАГ позволяет наиболее объективно выбрать метод лечения:

консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или эндоваскулярная ангиопластика и стентирование).

Факторы определяющие показания для проведения КАГ:

· клинических проявлений ИБС

· объективные признаки ишемии миокарда

Классификация КАГ

· Экстренная (неотложная) КАГ • Плановая коронарография

Неотложная КАГ

· При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединения приступов покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии

· Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции и АКШ (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и др.)

Плановая КАГ

· Объективные признаки ишемии миокарда

· Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ

· Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда)

· Приступы стенокардии напряжения и покоя

· Ранняя постинфарктная стенокардия

· Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти

· Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста

· Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.)

· Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами

· У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 281 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Источник: https://lektsii.org/10-8981.html

Стратегия выбора фармакотерапии стабильной ишемической болезни сердца | #02/17 | Журнал «Лечащий врач»

Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии

Несмотря на успехи медицины, в настоящее время сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии, при этом основной среди заболеваний сердечно-сосудистой системы является ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой приходится более 60% умерших от кардиоваскулярной патологии.

Показатели сердечно-сосудистой смертности в России в 2–4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии [1, 2].

Данная ситуация обосновывает необходимость продолжения исследований, направленных на уточнение механизмов прогрессирования заболевания, что напрямую связано с возможностью совершенствования методов терапии ИБС.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, которые обусловлены как разнообразием клинических форм, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью используемых лекарственных препаратов, длительным их приемом.

Необходимость многолетнего (иногда в течение всей жизни) приема значительного количества, зачастую дорогостоящих, медикаментов, ведет к возникновению ряда побочных эффектов, развитию толерантности (привыкания) к действию препаратов, уменьшению приверженности пациентов к лечению, а значит, к снижению эффективности проводимой терапии.

В связи с этим проводится постоянный поиск и разработка новых, наиболее эффективных способов и методов терапии данного заболевания.

Стратегия лечения больных стабильной ИБС

Основной стратегией лечения больных стабильной ИБС является преду­преждение прогрессирования, улучшение прогноза и улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты и интенсивности ангинозных приступов. Для решения этих задач необходимо проводить фармакотерапию в соответствии с современными рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины [3].

Общие принципы ведения больных с хроническими формами ишемической болезни сердца предполагают обязательное проведение мер, направленных на вторичную профилактику ИБС.

Целями вторичной профилактики пациентов с ИБС являются:

  • улучшение прогноза (предотвращение преждевременной смерти, преду­преждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества случаев и сроков госпитализации, особенно срочной);
  • улучшение качества жизни (уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, безболевых эпизодов ишемии, повышение толерантности к физическим нагрузкам);
  • торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий;
  • лечение сопутствующих заболеваний и состояний, являющихся независимыми факторами риска ИБС и атероклероза, таких как артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром, гиперурикемия, подагра, хроническая болезнь почек (ХБП) и пр.

Направления вторичной профилактики ИБС

Медикаментозные методы лечения необходимо сочетать с мерами немедикаментозного воздействия на факторы риска развития атеросклероза, который в подавляющем большинстве случаев является морфологическим субстратом поражения коронарных артерий при ИБС.

Основные направления воздействий на факторы риска ИБС:

  • информирование и обучение пациента;
  • прекращение курения;
  • диета и контроль массы тела;
  • увеличение физической активности;
  • коррекция дислипидемий;
  • достижение целевых уровней АД при АГ;
  • коррекция нарушений углеводного обмена и СД;
  • психосоциальные факторы;
  • вакцинация против гриппа.

Подходы к фармакотерапии стабильной ИБС

В терапии стабильной ИБС выделяют два основных направления: влияние на прогноз и уменьшение симптомов. К первой группе относят препараты и вмешательства, которые по данным крупных исследований оказали влияние на «жесткие» конечные точки («hard» end-points): общую и сердечно-сосудистую смертность, острые сердечно-сосудистые катастрофы.

К таким вмешательствам относится назначение всем больным препаратов (при отсутствии противопоказаний), доказанно улучшающих прогноз и увеличивающих продолжительность жизни (снижающие риск инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти), антитромбоцитарные препараты, статины (при непереносимости статинов или при недостижении целевых уровней липидов другие гиполипидемические препараты в монотерапии или в комбинации со статинами), ингибиторы АПФ.

Больным с приступами стенокардии или при выявлении эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов назначают антиангинальную (антиишемическую) терапию.

К препаратам антиангинального действия относят: бета-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), нитраты и нитратоподобные препараты, ивабрадин, никорандил, миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, ранолазин), которые используют как в виде монотерапии, но чаще — в различных комбинациях.

Алгоритм оптимальной медикаментозной терапии больных стабильной ИБС изложен в рисунке. Он был внедрен в клиническую практику после проведенного исследования, показавшего конкурентоспособность фармакотерапии по сравнению с инвазивными методами (коронарная ангиопластика) лечения больных ИБС в плане прогноза.

Перечень антиангинальных препаратов значительно расширился и включает 2 группы. К 1-й группе относятся препараты, оказывающие влияние на развитие ишемии через показатели гемодинамики: БАБ, БКК, ингибиторы If-каналов (ивабрадин), нитраты и нитратоподобные средства.

Активаторы калиевых каналов, триметазидин, ранолазин относятся к антиангинальным препаратам 2-й группы, не оказывающим существенного влияния на гемодинамические показатели. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов по механизму действия представлена в табл.

1, по гемодинамическим эффектам — в табл. 2.

Как видно из таблицы, наибольшим числом показаний обладают бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция, с другой стороны — довольно быстро расширяются и доказательная база, и терапевтическая ниша для применения относительно новых молекул — в частности, ивабрадина. Во многом это объясняется тем, что одним из основных направлений антиишемической терапии является контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В клинической практике на сегодняшний день применяются три группы лекарственных средств, обладающих брадикардитическим действием: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция и ингибитор If-каналов.

Бета-адреноблокаторы. Одни из самых изученных при лечении стабильной стенокардии, как препараты, влияющие на заболеваемость и смертность, включены в клинические рекомендации [3–6].

Для пациентов со стабильной ИБС предпочтительно выбирать высокоселективные, длительного действия средства, желательно обладающие плейотропными эффектами (вазодилатирующими, устраняющими эндотелиальную дисфункцию).

Этим требованиям соответствуют метопролол сукцинат модифицированного высвобождения, бисопролол и, в наибольшей степени, небиволол.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция.

На практике используются пролонгированные формы верапамила и дилтиазема — как альтернатива бета-адреноблокаторам при противопоказаниях (например, при бронхиальной астме).

С другой стороны, при хронической сердечной недостаточности (ХСН) применение ограничено, так как они ухудшают клиническое течение ХСН и повышают риск развития отека легких.

Стоит отметить, что снижение ЧСС до целевых значений зачастую требует назначения высоких доз бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция, что сопряжено с нарастанием числа нежелательных явлений, или дозирование может быть лимитировано состоянием пациента (низкое АД, ухудшение бронхиальной проводимости).

Возможности ивабрадина

Большая часть больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения в рутинной клинической практике не получает полноценной антиишемической и антиангинальной терапии в силу объективных трудностей и ограничений в назначении лекарственных средств, в первую очередь БАБ [7].

Ивабрадин — первый и единственный представитель нового терапевтического класса препаратов — ингибиторов If-каналов.

Он специфически связывается с If-каналами в синоатриальном узле и избирательно подавляет ионный ток If, играющий ключевую роль в развитии спонтанной диастолической деполяризации; не затрагивает время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, не влияет на сократительную способность миокарда.

Большая доказательная база изучения различных эффектов ивабрадина свидетельствует о том, что области его применения не ограничиваются стабильными формами ИБС, а распространяются и на другие состояния и клинические ситуации.

Так, доказано, что целесообразно назначать препарат больным c острым коронарным синдромом [8], после реваскуляризации миокарда [9–11], при острой декомпенсированной сердечной недостаточности [12] и при хронической сердечной недостаточности [13, 14].

Столь широкий спектр возможностей во многом объясняется наличием у препарата дополнительных свойств, таких как способность препарата положительно влиять на биохимические маркеры повреждения сердечно-сосудистой системы и уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции.

Несмотря на то, что механизм действия ивабрадина напрямую не предполагает подобных влияний, имеется ряд экспериментальных и клинических работ, свидетельствующих о достаточно широком спектре положительных эффектов данного препарата, таких как обратное развитие ремоделирования ЛЖ, уменьшение фиброза, выраженности активации РААС, САС, улучшение функции эндотелия, положительное влияние на биохимические маркеры, свидетельствующие о повреждении сердечно-сосудистой системы, такие как sP-селектин, активатор плазминогена t-PA и др. [15–18].

Важное практическое значение имеют результаты крупного исследования SIGNIFY, которые позволили сформулировать четкие рекомендации по выбору оптимального режима дозирования ивабрадина у больных со стабильной стенокардией [19].

Эксперты Европейского агентства по контролю за оборотом лекарственных средств считают, что не следует начинать терапию ивабрадином с высоких доз.

Стартовая доза препарата у пациентов со стенокардией напряжения II–IV ФК не должна превышать 5 мг 2 раза в день, а максимальная — 7,5 мг 2 раза в сутки.

Также в целях повышения безопасности проводимой комбинированной фармакотерапии следует избегать совместного применения ивабрадина с лекарственными препаратами, влияющими на активность изоферментов системы цитохрома P450.

Так, сильными ингибиторами изоферментов системы цитохрома P450 являются противогрибковые средства группы азолов — кетоконазол, итраконазол, антибиотики макролиды (кларитромицин, эритромицин пероральный, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, ритонавир), нефазодон, которые повышают средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7–8 раз. Не рекомендовано совместное применение ивабрадина с индукторами CYP3A4: рифампицин, барбитураты, фенитоин, зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), грейпфрутовый сок, т. к. они снижают концентрацию ивабрадина в крови и его эффективность. Не следует сочетать ивабрадин с недигидропиридиновым БКК верапамилом, т. к. возрастает риск развития брадикардии и фибрилляции предсердий в результате увеличения концентрации ивабрадина в крови в 2 раза.

Фармакоэкономические исследования различных режимов фармакотерапии свидетельствуют о целесообразности и экономической обоснованности включения ивабрадина в комплексную терапию больных как со стабильными формами ИБС, так и с ХСН [20, 21].

Оригинальные и воспроизведенные лекарственные средства в России — законодательная база

В условиях постоянно расширяющегося рынка лекарственных препаратов (ЛП) практикующий врач постоянно сталкивается с вопросом выбора оригинальных препаратов и их генериков, или, согласно современной терминологии, воспроизведенных лекарственных средств (ЛС).

Источник: https://www.lvrach.ru/2017/02/15436655/

Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии

Общие рекомендации по фармакотерапии стабильной стенокардии
Назначение антиангинальной терапии должно учитывать индивидуальные особенности и потребности каждого пациента. Необходим регулярный контроль результатов терапии.

Применение нитратов короткого действия (нитроглицерин) рекомендовано всем больным для неотложного купирования приступов стенокардии.

Современные антиангинальные препараты в клинических исследованиях выявили высокую эффективность.

Но это не означает, что они будут в такой же степени эффективны у каждого конкретного больного. Перед принятием решения о сочетанном назначении антиангинальных препаратов необходимо использовать их оптимальные дозы в качества монотерапии. Целесообразно попробовать разные комбинации двух антиангинальных препаратов перед назначением третьего. По данным ряда исследований применение трех антиангинальных препаратов не имело преимуществ перед двухкомпонентной терапией. Вместе с тем применение интенсивного лечения, состоящего из нескольких препаратов в высоких дозах, может создать больному дополнительные проблемы, вызвав побочные реакции. Важными составляющими успешной терапии являются дисциплинированность пациента и готовность к сотрудничеству с врачом. Поэтому пациент должен располагать достаточной информацией о своем заболевании и проводимом лечении. Алгоритм ведения больного стабильной стенокардией включает обязательное определение и возможную модификацию факторов риска, назначение лекарственных средств, которые оказывают положительное влияние на прогноз и максимально устраняют клинические симптомы заболевания. Неэффективность медикаментозной терапии и желание больного предполагают возможность хирургического лечения. Рекомендации по фармакотерапии с целью устранения симптомов и предупреждение ишемии у пациентов стабильной стенокардией: • Учитывая доказательную базу, для купирования приступов стенокардии и их ситуативной профилактики всем больным показано назначение нитратов короткого действия (нитроглицерина) с соответствующими инструкциями по их применению (класс I, уровень доказательности В). • Назначение блокаторов ?-адренорецепторов рекомендовано всем больным стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний с учетом их эффективности у каждого конкретного пациента. Дозу выбранного препарата необходимо титровать до оптимальной, учитывая ЧСС и переносимость терапии. Для успешного лечения важно обеспечить постоянное в течение суток действие препарата, что позволяет максимально предупредить появление ишемии (класс I, уровень доказательности А). • В случаях когда назначение блокаторов ?-адренорецепторов противопоказано или применение их неэффективно, рекомендована монотерапия блокаторами кальциевых каналов (класс I, уровень доказательности А) или нитратами длительного действия (класс I, уровень доказательности С). • В случаях недостаточной эффективности монотерапии блокаторами ?-адренорецепторов целесообразно присоединение к ним дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (класс I, уровень доказательности В). Общая схема антиангинальной терапии представлена на рис. 3.19.

Рис. 3.19.

Симптоматическое лечение при стабильной стенокардии

В некоторых случаях при непереносимости блокаторов ?-адренорецепторов альтернативой могут стать блокаторы /-каналов синусного узла — препарат ивабрадин (класс 11а, уровень доказательности В). При неэффективности монотерапии блокаторами кальциевых каналов или комбинированной терапии блокаторы кальциевых каналов + блокаторы ?-адренорецепторов возможна замена блокатора кальциевого канала на препарат группы нитратов пролонгированного действия. Регулярное применение нитратов пролонгированного действия требует контроля режима их приема для предупреждения толерантности (класс 11а, уровень доказательности С). Препараты метаболического действия применяют как вспомогательные или альтернативные средства при наличии противопоказаний или непереносимости традиционных антиангинальных препаратов (класс 11в, уровень доказательности В).

Неэффективность двухкомпонентной терапии с применением препаратов в оптимальных дозах ставит вопрос о назначении третьего антиангинального средства или проведении хирургического вмешательства по реваскуляризации миокарда.

Применение многокомпонентной терапии требует регулярного врачебного контроля в связи с риском развития побочных реакций. Обоснованием для хирургического лечения может быть и желание пациента.

Проведение вмешательства по реваскуляризации миокарда не исключает продолжения приема препаратов, оказывающих положительное влияние на прогноз при ИБС, в первую очередь антитромботических препаратов и статинов.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/obschie-rekomendatsii-farmakoterapii-stabilnoy-46092.html

Books-med
Добавить комментарий