Номенклатура и современная технология электрокардиостимуляторов

Возможности современных электрокардиостимуляторов (ЭКС)

Номенклатура и современная технология электрокардиостимуляторов

В программируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) неинвазивным методом с помощью радиочастотных сигналов, генерируемых внешним программирующим устройством (программатором), можно отрегулировать как одну функцию, так и несколько.

Возможности программирования позволяют оптимизировать работу электрокардиостимулятора (ЭКС) с учетом индивидуальных особенностей пациента и, кроме того, могут быть использованы для диагностики и лечения некоторых осложнений, связанных с работой электрокардиостимуляторов (ЭКС).

Регулированию доступен широкий круг параметров, примеры которых вместе с типичным диапазоном значений приведены ниже: 1. Нижний предел частоты стимуляции (30-150 уд./мин). 2.

Амплитуда импульса (2,5-7,5 В). 3. Продолжительность импульса (0,1-1,0 мс). 4. Чувствительность (0,25-8 мВ). 5. Режим стимуляции (например, AAI, VVI, DDD, частотная адаптация, переключение режимов).

6.

Рефрактерный период (200-500 мс).

7. Полярность стимуляции (уни- или биполярная). 8. Верхний предел частоты стимуляции – для двухкамерных и частотно-адаптивных электрокардиостимуляторов (ЭКС) (100-180 уд./мин). 9. АВ-задержка – для двухкамерных стимуляторов (0-300 мс). 10.

Максимальная частота сокращений предсердий, при которой с такой же частотой будут стимулироваться желудочки. 11. Максимальная частота стимуляции, разрешенная по команде сенсора физической активности. 12. Величина гистерезиса.

13.

Сохранение в памяти регистрируемых электрограмм (предсердной, желудочковой или обеих).

Стимуляторы имеют возможность программирования гистерезиса, т.е. величины запаздывания, перед нанесением первого стимула после спонтанного комплекса. Другими словами, так называемый выскальзывающий интервал (т.е. интервал между спонтанным комплексом и нанесением очередного стимула) может быть больше, чем интервал стимуляции.

Например, ЭКС можно запрограммировать на стимуляцию желудочка с частотой 70 имп./мин, которая включится лишь в том случае, если частота спонтанного ритма сердца снизится ниже 40 уд./мин. Это позволяет избежать возможных проблем, связанных с утратой АВ-синхронии.

В то время как для многих пациентов с электрокардиостимуляторами (ЭКС) низкая ЧСС в покое может быть вполне оптимальна, она неприемлема для больных с эпизодом острой сердечной недостаточности или массивной кровопотерей. Часто упускается из вида, что в подобных случаях электрокардиостимуляторы (ЭКС) можно временно перепрограммировать на стимуляцию сердца с более высокой частотой, что способствует лечению.

2. Автоматический контроль эффективности стимуляции кардиостимулятором и ее коррекция

В некоторых ЭКС имеется возможность верификации эффективности каждого нанесенного стимула, т.е. анализа того, привел ли стимул к активации миокарда. Эта возможность обеспечивает работу алгоритмов, позволяющих достичь эффективной стимуляции миокарда импульсами, величина которых чуть выше пороговой.

Если нанесенный стимул не вызвал активации миокарда, то ЭКС немедленно генерирует повторный импульс более высокой амплитуды. Таким образом, функция автоматического анализа и коррекции стимуляции продлевает срок жизни источника питания и представляет собой безопасное средство, позволяющее стимулятору самому адаптироваться к изменившемуся порогу стимуляции.

3. Телеметрические данные с электрокардиостимулятора (ЭКС)

В наиболее современных кардиостимуляторах имеется возможность телеметрической передачи электрограмм – как регистрируемых в режиме реального времени, так и сохраненных в памяти устройства.

Другие телеметрически передаваемые данные содержат информацию о том, как стимулятор был запрограммирован, каковы импеданс электрода, импеданс и состояние источника питания, процентное соотношение времени стимуляции и ингибирования, границы диапазона частоты стимуляции и спонтанного ритма сердца.

Последние данные могут оказаться полезными при программировании частотно-адаптивных устройств, поскольку позволяют убедиться в том, что сенсор обеспечивает адекватный хронотропный ответ на нагрузку.

Внутрипредсердная и внутрижелудочковая электрограммы, зарегистрированные телеметрически в режиме реального времени.
Видна фибрилляция предсердий (ФП) у пациента с ЭКС с автоматическим переключением режимов стимуляции.
Сохраненные в памяти предсердная (AtipAring) и желудочковая (VtipVring) электрограммы в начале эпизода фибрилляции предсердий (ФП),
приведшего к почти моментальному переключению режимов стимуляции (AMS).

– Также рекомендуем “Наблюдение за пациентом с кардиостимулятором и сроки замены батарейки”

Оглавление темы “Кардиостимулятор”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/vozmognosti_kardiostimuliatorov.html

(PDF) В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ (ЭКС)

Номенклатура и современная технология электрокардиостимуляторов

60

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 58, 2009

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ (ЭКС)

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций: Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревишвили, О.Л.Гордеев,

А.Ю.Григорьев, К.В.Давтян, Д.Ф.Егоров, А.М.Жданов, С.А.Зенин, В.А.Кузнецов, В.В.Купцов, Д.С.Лебедев,

Н.Н.Ломидзе, Н.М.Неминущий, А.В.Певзнер, Е.А.Покушалов, С.В.Попов, Ф.Г.Рзаев

Исходя из понимания исключительной важности

наличия номенклатурных документов, относящихся к

разработке показаний к имплантации электрокардио-

стимуляторов и антиаритмических устройств, рабочая

группа ВНОА (Всероссийского научного общества

специалистов по клинической электрофизиологии,

аритмологии и кардиостимуляции) разработала реко-

мендации по имплантации кардиостимуляторов и ан-

тиаритмических устройств при приобретенной атрио-

вентрикулярной (АВ) блокаде, при АВ-блокаде после

инфаркта миокарда, хронической би- и трифасцику-

лярной блокаде, дисфункции синусно-предсердного

узла, синдроме повышенной чувствительности каро-

тидного синуса и нейрососудистых синдромах, а также

показания для проведения электрофизиологических

процедур и деструкции аритмогенных очагов у взрос-

лых пациентов и детей с тахиаритмиями.

При разработке рекомендаций авторы использо-

вали свой более чем 35-летний опыт по имплантации

антиаритмических устройств и проведения электро-

физиологических исследований (ЭФИ) в специали-

зированных лабораториях, а также рекомендации по

проведению подобных операций в странах Европы и

Северной Америки. В основу данных рекомендаций

по имплантации кардиостимуляторов и антиаритми-

ческих устройств легли рекомендации Комитета эк-

спертов Минздрава РФ и РАМН по имплантируемым

антиаритмическим устройствам и электрофизиологии

(1993, 1998, 2005 годы), а также рекомендации по про-

ведению данных процедур рабочих групп Всероссийс-

кого научного общества аритмологов, ассоциации сер-

дечно-сосудистых хирургов, Всероссийского научного

общества кардиологов, Европейского общества карди-

ологов, Европейского общества аритмологов, Фран-

цузского общества кардиологов, Канадского общества

аритмологов, Национального общества сердца Вели-

кобритании, Американского колледжа кардиологов,

Американской ассоциации сердца (1984, 1991, 1998,

2002, 2007 и 2008 годы).

Предлагаемые рекомендации определяют показа-

ния и противопоказания к имплантации современных

моделей антиаритмических устройств и проведению

ЭФИ, определяют тактику поведения специалиста при

отборе на процедуру и операцию больных с тахи- и

брадиаритмиями, что предполагает обязательную сер-

тификацию центров, проводящих имплантацию анти-

аритмических устройств, и лабораторий для проведе-

ния интервенционных процедур при аритмиях сердца.

До внедрения в клиническую практику мето-

дов постоянной электрокардиостимуляции ежегодная

смертность больных с приобретенной полной пред-

сердножелудочковой блокадой превышала 50% [1, 2].

Первый электрокардиостимулятор (ЭКС) был имплан-

тирован А.Сенингом в 1958 году, и эта дата стала точ-

кой отсчета для клинического внедрения высокоэффек-

тивного и жизнеспасающего метода лечения больных

с брадиаритмиями, так как электрокардиостимуляция

позволяет снизить летальность, число госпитализаций

в стационары, устранить симптомы болезни и резко

улучшить качество жизни больных с брадиаритмиями.

В СССР первый серийный имплантируемый ЭКС был

разработан и имплантирован в клинике факультетской

хирургии Второго Московского медицинского инсти-

тута им. Н.И.Пирогова [1, 2].

В связи с широким распространением в ряде

стран мира ЭКС, работающих в бифокальном режиме

(DDD) (так называемая физиологическая стимуляция),

и обнадеживающим клиническим опытом примене-

ния ЭКС, меняющих частоту ритмовождения в ответ

на физическую или эмоциональную нагрузку (VVIR,

DDDR) (так называемая частотно-адаптированная сти-

муляция), актуальность проблемы показаний к имплан-

тации и выбора режима стимуляции сердца существен-

но расширилась [16,17]. Можно констатировать, что

современные показания более индивидуализированы,

чем предыдущие. Поэтому во многих странах мира в

начале XXI века рабочими группами по аритмиям сер-

дца были пересмотрены или вновь сформулированы

показания и выбор режима стимуляции в зависимости

от вида кардиальной патологии.

Данные рекомендации включают в себя расши-

ренные разделы по выбору ЭКС приборов для сер-

дечной ресинхронизации и ИКД, оптимизации техно-

логий, стоимости, последующего наблюдения. Раздел

по следующего наблюдения короткий и включен с

целью полноты рекомендаций, хотя по ряду обстоя-

тельств характер и частота последующих наблюдений

зависят от типа имплантируемого устройства. Важ-

ность наблюдения за пациентом после имплантации

антиаритмического устройства трудно переоценить,

так как оптимальную пользу имплантированное уст-

ройство приносит, когда подстраивается под меняю-

щиеся клинические условия [28].

НОМЕНКЛАТУРА И СОВРЕМЕННАЯ

ТЕХНОЛОГИЯ ЭКС

В международной практике используется 5-бук-

венный номенклатурный код, который представляет

собой совместную разработку рабочих групп Севе-

роамериканского общества по стимуляции и электро-

физиологии (NASPE) и Британской группы по стиму-

ляции и электрофизиологии (BPEG), известный как

общий код NBG-NASPE/BPEG (таблица 1а). Как пра-

вило, используют первые 3 буквы, а буква R (IV по-

зиция) используется для программируемых ЭКС с из-

меняющейся частотой ритмовождения – VVIR, DDDR

Источник: https://www.researchgate.net/publication/319272278_V_POMOS_PRAKTICESKOMU_VRACU_KLINICESKIE_REKOMENDACII_PO_PRIMENENIU_ELEKTROKARDIOSTIMULATOROV_EKS

Номенклатура и современная технология электрокардиостимуляторов

Номенклатура и современная технология электрокардиостимуляторов

В международной практике используется пятизначный буквенный номенклатурный код, который является совместной разработкой рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG- NASPE/BPEG (Hayes D.L. et al.

, 2001) (табл. 8.1). Как правило, используют первые 3 буквы, а буква R (IV позиция) применяется для программированных электрокардиостимуляторов (ЭКС) с частотой ритмовождения, которая меняется (адаптация по частоте) — VVIR, DDDR. Пятая буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями.

Единый код ЭКС согласно номенклатуре

NBG-NASPE/BPEG 2001 г. Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и работать в режиме demand, то есть по требованию (VVI). Мультипрограммированные стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необходимых для изменения электрических параметров при изменяющемся взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение стимуляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхронного сокращения предсердия (вклад предсердий). Физиологическая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно повышает функциональные возможности пациента. Сегодня наиболее завершенная система стимуляции — это полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, что позволяет сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ЧСС ниже установленного предела. Однако и этого режима недостаточно при хронотропной недостаточности миокарда. Таким примером является синдром слабости синусового узла, при котором не происходит спонтанного повышения ЧСС в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличающиеся от Р-волны и повышающие соответственно частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию. Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реагирующие на нагрузку (механические сотрясения) — «Medtronic», частоту дыхания и минутный объем дыхания — «Telectronics», коэффициент dP/dt (индекс сократимости) ПЖ — «Medtronic» и изменение температуры центральной венозной крови — «Biotronik», интервал Q—Т — «Vitatron» и другие параметры. Сегодня появились ЭКС, имеющие по два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостатки односенсорных. Новым в этом направлении стало использование сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвенциальным) режимом стимуляции, что позволяет добиться оптимальной частоты ритма в любой фазе нагрузки.

Последние разработки ЭКС, работающих в режиме DDDR. Они способны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий, а также автоматически переключаться на другой безопасный и также частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) — так называемый режим switch mode.

Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахиаритмии. Эти рекомендации посвящены правильному подходу к имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов. Тот факт, что использование ЭКС относится к классу I рекомендаций (полезно и эффективно), не исключает других методов лечения, которые могут быть так же эффективны, как и другие клинические рекомендации. Представленный документ обобщает основные подходы к лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствующие заболевания или их прогноз, а также ряд других условий могут изменяться, но окончательный выбор остается за лечащим врачом. Выбор кардиостимулятора После принятия решения об имплантации ЭКС конкретному пациенту второй главной задачей клинициста является выбор оптимального стимулирующего устройства среди множества ЭКС и электродов. Предстоит выбрать между одно- и двухкамерным кардиостимулятором, униполярной и биполярной конфигурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, некоторыми дополнительными функциями, например автоматическим изменением режима, размером ЭКС, емкостью батареи и стоимостью.? После имплантации ЭКС врач должен произвести подбор и программирование некоторых его параметров. В современных однокамерных ЭКС программированные параметры включают: выбор режима стимуляции, нижний уровень частоты, длительности импульса, амплитуды чувствительности и рефрактерного периода. Кроме того, в двухкамерных кардиостимуляторах программируется максимальный уровень частоты, АУ-задержка и т.д. Частотно-адаптивные ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и частоты стимуляции и ограничения по воспринимаемой максимальной частоте стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуляции оптимальное программирование становится еще более сложным и специфическим, что требует особых знаний врача. Детали программирования ЭКС в этом документе не рассматриваются. Фундаментальная проблема врача — оптимальный выбор стимулирующей системы: однокамерная стимуляция желудочка, однокамерная или двухкамерная стимуляция предсердия. В табл. 8.2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зависимости от показаний к электрокардиостимуляции. Таблица 8.2

Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям к электрокардиостимуляции

Важно также правильно выбрать стимулирующую систему — выбрать такую, которая предупредит прогрессирование нарушений автоматизма и проводимости наилучшим образом. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией синусного узла и пароксизмальной фибрилляцией предсердий в дальнейшем может развиться АУ-блокада (вследствие прогрессирования заболевания, приема препаратов или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно переключение режима стимуляции. Моноэлектродные системы VDD Несмотря на преимущества частотно-адаптивных стимулирующих систем, нормально функционирующий синусовый узел осуществляет наиболее оптимальную хронотропную реакцию ритма сердца на физиологический стресс и нагрузку. Наиболее часто для этих целей используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным электродом, который детектирует деполяризацию предсердий, и желудочковым электродом. Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, способные осуществлять детекцию деполяризации предсердий, приобретают все большую популярность. Дистальный конец электрода устанавливается в ПЖ, где осуществляется детекция желудочковой активности и стимуляция, а пара электродов, объединенная в проксимальной части единого электрода, располагается в полости правого предсердия для детекции его активности. Современные моноэлектродные системы в режиме VDD в 100% случаев не способны стимулировать предсердия, поскольку определяемый предсердный сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных системах и варьирует в зависимости от положения тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме VDD с более простой техникой имплантации являются альтернативой двухкамерной электрокар-диостимуляции у пациентов с AV-блокадой, не требующей стимуляции предсердия (нормальная хронотропная функция предсердий). Автоматическое переключение режима стимуляции (MODE SWITCH) При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания, фибрилляция предсердий) у пациента со стимуляцией в режиме DDD или DDDR тахиаритмия может восприниматься как максимальная частота в запрограммированном диапазоне, что может вызвать нежелательное учащение желудочковой стимуляции. В новые поколения двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции частого, нефизиологического предсердного ритма и автоматического включения другого режима стимуляции (например DDI или DDIR). После окончания тахиаритмии кардиостимулятор автоматически переключается на начальный режим стимуляции (DDD или DDDR). Эта функция особенно полезна у пациентов с AV-блокадой и пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Она позволяет использовать двухкамерные стимулирующие системы у таких больных. Большинство двухкамерных ЭКС, имплантируемых сейчас в США, содержат функцию автоматического переключения режима. Электроды для стимулирующих систем При имплантации ЭКС чаще всего используются трансвенозные эндокардиальные электроды, реже — эпикардиальные. Трансвенозные электроды могут быть биполярной или униполярной конфигурации. Преимуществом биполярных электродов является возможность предотвращать эпизоды миопотенциального ингибировання и стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное их свойство — совместимость с кардиовертерами-дефибрилляторами. Электроды с активной фиксацией содержат на дистальном конце электрода спиралевидный винт для фиксации к эндокарду, и являются альтернативными электродам с пассивной фиксацией. Активная фиксация позволяет использовать разные зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, если желудочковый электрод с пассивной фиксацией обычно располагается в верхушке желудочка, электрод с активной фиксацией может быть помещен в верхушку, в выносной тракт, приносящий отдел ПЖ, в межжелудочковую перегородку. Другое преимущество электродов с активной фиксацией — облегчение экстракции после давно проведенной имплантации. Разработка новых электродов с более низким порогом стимуляции снижает энерготраты батареи при стимуляции. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами После имплантации ЭКС необходимо тщательное, динамическое наблюдение пациента. Много общих моментов в наблюдении за электрокардиостимуляторами и кардиовертерами- дефибрилляторами. Перед выпиской больного необходимо тестирование параметров, запрограммированных во время имплантации. Они должны быть изменены в случае необходимости при последующих визитах пациента с учетом полученных в результате применения исходных данных, их тестирования и жалоб пациента. Программирование амплитуды, длины импульса и других диагностических функций, влияющих на состояние батареи кардиостимулятора, не должны снижать безопасность применения прибора для больного.? Оптимизация функции ЭКС должна проводиться у каждого пациента индивидуально. Частота и способ наблюдения зависят от многих факторов, в частности от имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний и других проблем со здоровьем, длительности использования ЭКС, географической отдаленности пациента от медицинского центра. Многие из них выполняют большинство манипуляций по наблюдению пациентов в условиях клиники. Автоматические функции, например оценка порога стимуляции, широко используются в новых моделях ЭКС и облегчают наблюдение больных, живущих отдаленно. Тем не менее автоматические функции не универсальны, они не могут заменить индивидуальное программирование и тестирование, сопровождающиеся сбором анамнеза и осмотром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает оценку клинического статуса больного, состояния батареи, порогов стимуляции и продолжительности импульса, функцию чувствительности, целостность электрода, а также оптимизацию PR-управляемой частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в условиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих пациентов. Общепринятым в мире считается руководство HCFA от 1984 г., согласно которому рекомендуется: пациентам с однокамерными ЭКС после имплантации необходимо проводить обследование 2 раза в течение 6 мес, затем ежегодно. Больным с двухкамерными ЭКС после имплантации проводится обследование 2 раза в 6 мес, затем 1 раз в 6 мес. Недавно появились новые рекомендации для транстелефонного мониторирования (ТТМ), которое эволюционировало с появлением новых стимулирующих систем и транстелефонных технологий. Цель ТТМ заключается в регистрации электрокардиостимуляторов в покое и во время проведения магнитного теста (табл. 8.3). При ТТМ регистрация ЭКС в покое обнаруживает спонтанный ритм, перемежающуюся или постоянную электрокардиостимуляцию. Определяют ритм предсердий, например наличие фибрилляции предсердий или синусового ритма. При наличии спонтанного ритма определяют адекватность функции чувствительности определенной камеры (или обеих камер сердца) в зависимости от вида ЭКС и режима стимуляции. Таблица 8.3

Руководство по транстелефонному мониторированию

(по НСГЛ, 1984)

Цель ТТМ при регистрации ЭКГ во время магнитного теста — выявление эффективности стимуляции определенной камеры (или обеих) в зависимости от вида ЭКС и режима стимуляции. Оценивая магнитный тест, сравнивают частоту стимуляции с данными предыдущего ТТМ и отмечают изменения. Пациент должен знать о величине частоты магнитного теста, характерной для появления признаков истощения батареи.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/nomenklatura-sovremennaya-tehnologiya-46831.html

Books-med
Добавить комментарий