Митральная недостаточность

Митральная недостаточность: причины, симптомы и лечение

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность – это заболевание из группы пороков сердца. В подавляющем большинстве случаев подобное поражение носит приобретенный характер, иными словами, возникает как осложнение других, зачастую не связанных с сердечно – сосудистой системой патологий.

Митральная недостаточность

Медикаментозная терапия не способна радикально исправить ситуацию, лекарственные препараты только купируют симптомы недостаточности и стеноза.

Но в некоторых случаях консервативное лечение практически не приносит результата, поэтому пациенту предлагают хирургическое вмешательство.

С внедрением новых технологий операции проходят успешно, не вызывают серьезных осложнений, снижают риск внезапной сердечной смерти и вероятность неблагоприятного прогноза.

Анатомия митрального клапана и его роль в регуляции кровотока

Всем известно, что наше сердце имеет четыре камеры – два предсердия и два желудочка. Митральный клапан служит своего рода преградой между левым желудочком, из которого берет начало системный круг кровообращения, и левым предсердием, где заканчивается малый (или легочный) круг.

Главной его функцией является пропуск крови из левого предсердия в желудочек и препятствование регуритации, то есть ее возвратному движению. Митральный (или двухстворчатый) клапан прикреплен к мышечным стенкам при помощи фиброзного кольца, который соединен с другими подобными структурами, окружающими аортальный и трехстворчатый клапан.

Всю эту систему называют фиброзным скелетом сердца.

В норме митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю, причем первая больше по размеру.

В клинической медицине описаны случаи, когда у пациента обнаруживали 3, а иногда 4 и 5 створок, причем клинически подобные отклонения никак внешне не проявлялись, поэтому это считают вариантом нормы.

Смыкание и открытие митрального клапана обеспечиваются специальными хордами, по расположению чем-то напоминающими пальцы. Эти сухожильные нити связаны с внутренней мышечной стенкой желудочков.

В двух словах, из легочного круга кровообращения обогащенная кислородом кровь поступает в левое предсердие. Затем при систолическом сокращении мышечной стенки сердца створки клапана раскрываются, и она свободно проходит в левый желудочек.

Перегородка между этими структурами плотно смыкается, и кровь беспрепятственно выталкивается в аорту, а оттуда по разветвленной системе сосудов к органам и тканям.

Поэтому регуритация при митральной недостаточности в той или иной степени оказывает влияния на весь организм.

Причины недостаточности митрального клапана

Митральная недостаточность врожденного генеза обычно развивается отрицательного влияния на плод инфекции или вируса, перенесенного матерью или других неблагоприятных факторов.

При этом после рождения ребенка на исследовании могут обнаружить отклонения в структуре створок митрального клапана, стеноз.

В некоторых случаях нарушение работы обусловлено слишком длинными или, наоборот, короткими, хордами, регулирующими смыкание и открытие перегородки между левым предсердием и желудочком. Приобретенная митральная недостаточность может быть результатом таких заболеваний:

  • ревматизм, эта системная патология обычно развивается на фоне перенесенной стрептококковой инфекции и поражает аортально – митральный клапанный аппарат в 75% случаев;
  • инфекционный эндокардит, возбудителями заболевания обычно является стрептококк, реже – стафилококк или энтерококк;
  • операция на сердце, как правило, не становится причиной митральной недостаточности, однако может обострить ее латентное течение;
  • относительно тяжелая травма сердца, вызвавшая механическое повреждение створок митрального клапана или регулирующих его движение мышечных связок;
  • поражение сухожилий на фоне инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз);
  • системные заболевания, сопровождающиеся дисплазией соединительной ткани, которая является основным составляющим компонентом створок клапана;
  • аутоиммунные патологии, в частности, системная красная волчанка, рассеянный склероз.

Нередко причиной митральной недостаточности служит поражение фиброзного кольца. Подобная картина отмечается при изменении размеров внутренних структур сердца и толщины миокарда под влиянием стойкой и продолжительной артериальной гипертензии, аневризмы, воспалительных процессов.

Кроме того, пациентов с аортально – митральной недостаточностью рекомендуют обследовать на предмет наличия доброкачественных опухолей либо злокачественных новообразований первичного или вторичного характера.

Гипертрофия левого желудочка и поражение клапана встречается и при сужении просвета аорты, например, из-за атеросклероза.

Классификация заболевания

В зависимости от патогенеза митральной недостаточности, классификация органическую и относительную формы заболевания.

Органическая связана с непосредственным поражением створок перегородки Относительный тип патологии развивается при растяжении фиброзного кольца, мышечных связок или гипертрофии левого желудочка.

По клиническому течению выделяют острый и хронический виды митральной недостаточности.

Острая форма заболевания характеризуется выраженным нарушением гемодинамики и общими симптомами застоя в малом круге кровообращения.

Эффективного сердечного выброса не происходит, так как значительная часть крови вместо аорты попадает в предсердие. Подобное состояние очень опасно, прогноз неблагоприятен.

Но даже если человека удастся стабилизировать, развивается хроническая форма митральной недостаточности.

Она длительное время может протекать без жалоб. Но вследствие нарушения последовательности сокращения структур сердца нарастает гипертрофия левого желудочка.

До определенного времени такие патологические изменения компенсируются, но рано или поздно нарушения кровотока приобретают четко выраженные клинические признаки.

К сожалению, иногда это происходит, когда больному может помочь только хирургическое вмешательство.

Степени митральной недостаточности

В зависимости от прогрессирования симптоматики митральной недостаточности, выделяют четыре степени заболевания.

Клинически это оценивают по уровню регуритации из левого желудочка в предсердие и другим физиологическим изменениям, включая гипертрофию миокарда.

Первую степень заболевания обычно не диагностируют, жалобы отсутствуют, гипертрофия левого желудочка не выражена, рисунок на электрокардиограмме не изменен. Уровень регуритации не превышает 20% от общего сердечного выброса.

Вторая, умеренная степень митральной недостаточности манифестирует достаточно выраженными признаками. Они заметны не только внешне, но и при проведении диагностических процедур. Уровень обратного тока в предсердии достигать средней величины (до 40%).

На третьей степени митральной недостаточности ярко выражена гипертрофия левого желудочка. Клинические симптомы нарастают, состояние больного резко ухудшается, так как объем регуритации увеличивается до 60%.

Четвертая степень заболевания корректируется только путем хирургического вмешательства.

Клиническая картина заболевания

Легче всего митральный стеноз и недостаточность протекают на фоне невыраженных атеросклеротических поражений аорты. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается нарастающей клинической симптоматикой. Так, в течении митральной недостаточности выделяют несколько периодов:

  • первая стадия (компенсации) может продолжаться много лет, пациента предъявляет жалобы на чувство постоянной усталости, слабость, холод и зябкость в пальцах;
  • вторая стадия (субкомпенсации) характеризуется классическими для любой сердечно – сосудистой патологии симптомами. На фоне физической нагрузки, которая раньше переносилась нормально, появляется одышка, тахикардия и перебои в ритме сердечных сокращений, боль за грудиной с левой стороны;
  • третья и последующие стадии (декомпенсации, выраженной декомпенсации и терминальная), описанные выше симптомы приобретают постоянный характер и возникают вне зависимости от физического напряжения.

На конечных этапах патологии нарастают клинические признаки аортально – митральной недостаточности и отека легких. Это интенсивная одышка и кашель, усиливающаяся в горизонтальном положении вплоть до удушья. Зачастую мокрота отходит с примесью крови.

Застой приводит к увеличению печени и сопутствующим симптомам: боли и чувства тяжести в правом подреберье, отекам ног и скоплению жидкости в области брюшины.

Чем дальше прогрессирует болезнь, тем сильнее нарушается гемодинамика и, как следствие, от гипоксии (иными словами, кислородного голодания) страдают все внутренние органы.

Во время осмотра пациента доктор обращает внимание на цианоз (синюшность) пальцев рук, носогубного треугольника. Также отчетливо видны набухшие пульсирующие вены на шее.

Размеры сердца увеличены, причем в некоторых случаях с левой стороны грудины отчетливо заметно выступание, специалисты именуют его «сердечным горбом».

Появление систолического шума в сочетании с любым из перечисленных симптомов служит поводом к дальнейшему обследованию.

Методы диагностики

Наиболее простым и безопасным способом диагностики патологии служит аускультативная методика обследования или прослушивание. Отмечают увеличение размеров сердца в левой части до 2 см, а в правой – до 0,5 см. Также четко прослушиваются систолические шумы при митральной недостаточности. Это обусловлено прорывом крови в предсердие при сокращении мышечной стенки желудочков.

При этом четко слышен звук закрывающегося двухстворчатого клапана. На рентгенографическом исследовании грудной клетки заметно смещение пищевода из-за гипертрофии левого желудочка. В некоторых случаях отмечают и увеличение размера правого желудочка. Легочные вены и артерии видны нечетко, контуры их стенок размыты.

Митральная недостаточность – “Просто о сложном”Митральная недостаточность. Эхокардиография ©Mitral insufficiency. EchocardiographyМИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯ

Электрокардиограмма при митрально – аортальной недостаточности и стенозе малоинформативна. На 2 – 3 стадии заболевания отмечают аритмию (тахикардию, реже экстрасистолию).

Также на поздних этапах патологии возникают признаки увеличения размера нижних отделов сердца. Гораздо полезнее в плане диагностики митрально – аортальной недостаточности аускультативная фонокардиограмма.

Критериями для подтверждения подобной патологии служат:

  • выслушивается систолический шум, его интенсивность зависит от степени тяжести заболевания;
  • закрытие клапана сопровождается четким щелчком, из-за сокращения мышц, удерживающих створки;
  • физиологический шум при сокращении желудочков практически не выслушивается, так как они закрываются в недостаточной степени.

ЭхоКГ (другими словами, УЗИ сердца) показывает растяжение левого, а если присоединяется трикуспидальная недостаточность трехстворчатого клапана, то и правого желудочка. Также заметно неполное смыкание створок митрального клапана.

Исследование по методике Допплера показывает регуритацию и ее степень.

В обязательном порядке проводят клинические анализы крови, мочи, рентген и УЗИ других органов для исключения опухолевых образования и выявления причины относительной митрально – аортальной недостаточности.

Терапия заболевания

Систолический шум и другие признаки митрально – аортальной недостаточности являются показаниями к началу лечения. Но к сожалению, никакие медикаменты не восстановят работу двухстворчатого клапана.

Они оказывают только симптоматический эффект и на какое-то время улучшают состояние пациента.

Конкретную схему лекарственной терапии и дозировку препаратов подбирают индивидуально для каждого человека с учетом клинической картины и результатов обследования. Обычно для лечения применяют:

  1. Диуретики. Они способствуют выведению лишней жидкости из организма, снимают явления застоя крови и уменьшают отеки. Чаще всего назначают Индапамид на срок от 14 дней. Но следует учитывать, что вместе с мочой «вымываются» многие минералы, поэтому на фоне лечения контролируют водно-солевой обмен.
  2. Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Эналаприл). Снижают пред- и постнагрузку на миокард, позволяют снизить гипертрофию левого желудочка и прогрессирование митрально – аортального стеноза и недостаточности.
  3. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (Бисапролол, Атенолол, Анаприлин). Нормализуют артериальное давление, сердечный ритм, сократимость миокарда.
  4. Сердечные гликозиды (препараты наперстянки). Регулируют частоту сердечных сокращений, обеспечивают достаточное поступление ионов натрия в мышечные клетки. Применяют длительно и под медицинским контролем, так как эти средства имеют свойство накапливаться и могут вызвать отравление.
  5. Антиагреганты (Плавикс, Зилт). Показаны при повышенной свертываемости крови и риске образования тромбов в сосудах.

Сейчас применяют также комбинированные лекарственные препараты, которые одновременно содержат активные компоненты из нескольких фармакологических групп. Это снижает риск побочных эффектов и более удобно для пациента.

Однако радикальным способом терапии является лечение митральной недостаточности хирургическим путем.

При средней степени тяжести патологии проводят операцию по реконструкции створок, а при сильном поражении возможна установка искусственного клапана.

Источник: https://kakiebolezni.ru/serdtse-sosudyi-krov/mitralnaya-nedostatochnost/

Причины, симптомы и лечение недостаточности митрального клапана

Митральная недостаточность

Недостаточность митрального клапана – состояние, которое сопровождается переполнением кровью левого предсердия и постепенно приводит к значительному нарушению гемодинамики. Причина – неполное смыкание его створок.

Начальный этап болезни может протекать бессимптомно, поэтому митральная недостаточность 1 степени не вызывает беспокойства у пациента, при этом неуклонное прогрессирование заболевания заканчивается тяжелыми осложнениями и гибелью.

                   

Порок митрального клапана с обратным током крови (регургитацией) из левого желудочка в предсердие в результате неполного смыкания створок носит название митральной недостаточности.

В самостоятельном виде приобретенное заболевание встречается нечасто и долгое время носит доброкачественный характер.

Но в составе комбинированных и сочетанных дефектов оно выявляется в половине всех случаев кардиальных пороков и быстро приводит к серьезным осложнениям.

В норме левый желудочек в систолу выбрасывает содержимое в аорту, которая разветвляется, образуя большой круг кровообращения. Таким способом осуществляется перенос питательных веществ и кислорода в органы, в том числе и миокард.

Под давлением двустворчатый клапан закрывается и не допускает обратного движения. При наличии отверстия во время сокращения возникает регургитация, и часть крови возвращается обратно, растягивая левое предсердие.

По мере прогрессирования состояния происходит устойчивое увеличение объема полостей сердца, повышение давления, застой в сосудах легких.

Механизм формирования порока можно рассмотреть на рисунке:

Причины возникновения

Формирование порока может происходить во внутриутробном периоде, и в этом случае он считается врожденным. Причинами такой патологии могут быть:

  • алкоголизм, прием наркотиков и курение матери во время беременности;
  • ионизирующее облучение;
  • отравление и прием некоторых препаратов (антибиотики, нестероидные противовоспалительные);
  • системные и инфекционные заболевания.

Этиологическими факторами приобретенного отклонения обычно выступают:

  • стрептококковые и стафилококковые инфекции с развитием септического эндокардита;
  • аутоиммунные заболевания (волчанка, рассеянный склероз);
  • поражение миокарда в результате инфаркта;
  • пролапс митрального клапана;
  • синдром Марфана;
  • травмы грудной клетки с разрывом створок или волокон, которые их удерживают.

Относительная недостаточность митрального клапана наблюдается при выраженном увеличении левого желудочка. Причиной этого состояния могут быть дилатационная кардиомиопатия, аортальный порок, миокардит и гипертоническая болезнь.

Симптоматика

На начальной стадии болезни клинических признаков нет. Выявить проблему получается только во время инструментального обследования сердца.

Прогноз зависит от величины отверстия, через которое кровь возвращается в левое предсердие.

У тех, кому не везет, возникает застой в легочных сосудах, и появляются признаки ишемии миокарда и других органов. Такой больной обычно предъявляет следующие жалобы:

  • нехватка воздуха при нагрузке, а потом и в покое;
  • сердечная астма;
  • утомляемость при выполнении обычных действий;
  • кашель, который усиливается в положении лежа;
  • появление мокроты с кровью;
  • пастозность или отек голеней;
  • боли с левой стороны в грудной клетке;
  • учащение пульса, мерцательная аритмия;
  • осиплость голоса (в результате сдавления гортанного нерва расширенным легочным стволом или левым предсердием);
  • тяжесть в правом подреберье из-за увеличения печени.

При осмотре такого пациента я стараюсь отметить наличие таких признаков митральной недостаточности:

  • акроцианоз (посинение конечностей и кончика носа, ушей) на фоне общей бледности;
  • выбухание вен на шее;
  • дрожание грудной клетки при пальпации, определение сердечного толчка и пульсация в эпигастрии;
  • при перкуссии отмечается увеличение границ сердечной тупости;
  • при аускультации – ослабление первого, усиление и расщепление второго тона, шум во время систолы.

Степени недостаточности

Степени митральной недостаточности:

  1. Первая (I). Обратный ток крови не превышает 25 %, состояние человека характеризуется как удовлетворительное. Наблюдается гипертрофия сердечной мышцы (левых отделов), что помогает временно скомпенсировать недостаточность. На некоторое время этот механизм позволяет сдерживать повышение давления в малом круге. Симптоматика отсутствует.
  2. Вторая (субкомпенсированная, II). Заброс составляет 50 %, развивается застой в легких. Появляются первые признаки заболевания.
  3. Третья (декомпенсированная, III). Возврат крови увеличивается до 60 – 90 % от общего объема. Высокая нагрузка на правый желудочек приводит к его дилатации. Острая недостаточность митрального клапана 3 степени может стать причиной появления отека легких.

Диагностика 

Выявить проблему можно следующими методами:

  1. ЭКГ. На ней будут признаки гипертрофии левых отделов миокарда, а позднее – правого желудочка. Иногда есть возможность зафиксировать тахикардию и нарушение ритма.
  2. Обзорная рентгенография грудной клетки. На ней можно увидеть увеличение левых отделов, смещение пищевода, на более поздних стадиях – гипертрофию правого желудочка. Застойные явления в легких проявляются расширением сосудов и нечеткостью их очертаний.
  3. Фонокардиограмма. Очень информативное обследование, при котором есть возможность определить все шумы, производимые сердечной мышцей. Признаком заболевания будет снижение звука сокращения желудочков, систолический шум, щелчок закрытия створок.
  4. Нарушение подтверждается на ЭхоКГ. Ультразвуковой метод выявляет увеличение камер сердца и неполное закрытие митрального отверстия.

Методы лечения 

Лечение недостаточности митрального клапана на стадии компенсации заключается в постоянном наблюдении за пациентом, снижении физических нагрузок и применении средств для предупреждения прогресса болезни. Если появляются осложнения, и нет возможности решения проблемы хирургическим путем, применяется симптоматическая терапия:

  • сердечные гликозиды;
  • диуретики;
  • бета-блокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ;
  • антикоагулянты и дезагреганты.

Никакие препараты не могут излечить заболевание. Консервативные методы помогают только на время отсрочить ухудшение и улучшить качество жизни. Единственным способом устранения проблемы является проведение операции.

Оперативные вмешательства: показания и техники 

Показанием к хирургическому лечению является грубое нарушение строения створок, приводящее к выраженному отклонению гемодинамики. Восстановление клапана или его замена требуются в следующем случае:

  • эндокардит в анамнезе;
  • первые проявления сердечной недостаточности (одышка, отеки);
  • нарушения ритма;
  • частые сильные боли в грудной клетке, признаки застоя в легочной системе.

Нельзя оперировать в следующих случаях:

  • начало острого заболевания или обострение хронического;
  • инсульт или инфаркт;
  • высокая температура;
  • крайняя степень сердечной недостаточности.

Основными видами вмешательств считаются полная замена или пластика клапанов. Второй вариант проводится такими способами:

  • аннулопластика с помощью мягких или жестких колец;
  • резекция створки;
  • замена хорд искусственными материалами;
  • методика «край в край».

Виды и особенности митральных протезов

Кардиохирурги используют три вида протезов:

  1. Механические, которые вначале делались в форме шара, немного позднее – в виде шарниров. На них часто образовываются сгустки крови, и установка может осложниться эмболией. Пациенту приходится постоянно принимать антиагреганты. Самыми современными считаются изделия, которые обрабатываются биологически интактным сплавом титана.
  2. Биологические. Создаются из перикарда или других натуральных собственных тканей. Не имеют свойства образовывать тромбы.
  3. Аллографты берутся у трупа и подвергаются криоконсервации, а потом вживляются подходящему донору.

Хочу привести в пример клинический случай, в котором отсутствие своевременного лечения привело к такому диагнозу – митральная недостаточность 3 степени. В стационар поступил пациент с жалобами на сильную одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель с мокротой, в которой иногда обнаруживаются прожилки крови, слабость, отеки.

Считает себя нездоровым много лет, часто болел ангинами, беспокоили суставы. Ухудшение наступило после перенесенного ОРВИ.

В легких при прослушивании выявляются мелкопузырчатые хрипы, наблюдаются ослабление верхушечного толчка, щелчок открытия митрального клапана, систолический шум. Печень увеличена, нижний край определяется на 5 см ниже подреберья.

На ЭхоКГ – утолщение створок клапана, кальциноз, расширение левого предсердия, регургитация митрального клапана III степени.

Пациенту назначена операция по протезированию, выполнив которую, он сможет спастись. Лечитесь вовремя!

Как жить с митральной недостаточностью 

На начальной стадии, когда нет нарушений кровообращения, пациент может просто вести обычный здоровый образ жизни. Ему противопоказаны сильные психоэмоциональные потрясения и тяжелый физический труд в неблагоприятных условиях. Когда развиваются первые признаки отклонения, мы рекомендуем:

  • переход на более легкую работу;
  • для молодых людей – обучение новой профессии;
  • умственная деятельность не ограничивается;
  • служба в армии определяется комиссией, чаще всего призывника отправляют в отделения связи, радиотехники.

При отеках, увеличении печени, асците, выраженной одышке и аритмии человек должен пройти комиссию, где ему могут присвоить инвалидность с возможностью частичного труда или полного освобождения от него. Призывник в таком случае считается негодным для несения службы.

Как проводится профилактика осложнений

Для предупреждения осложнений, которые могут возникать при митральной недостаточности (в том числе для тех, кто проходит реабилитацию после операции на клапане), рекомендуется:

  1. Постепенное расширение физической активности, регулярные занятия лечебной физкультурой, ходьба, прогулки на свежем воздухе – это самое важное.
  2. Применение препаратов, прописанных врачом (антикоагулянты, статины, мочегонные, антигипертензивные средства).

Советы врача тем, кто решается на операцию:

  • пройти все обследования (ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография) и пообщаться с кардиохирургом;
  • получить полную подготовку согласно перечню, предоставленному узким оперирующим специалистом;
  • после вмешательства принять курс антибиотиков и антикоагулянтов для предупреждения инфекции и образования тромбов.

До скорой встречи на страницах нашего портала!

Источник: https://cardiograf.com/bolezni/patologii/mitralnogo-klapana-nedostatochnost.html

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность – клапанный порок сердца, характеризующийся неполным смыканием или пролабированием створок левого атриовентрикулярного клапана во время систолы, что сопровождается обратным патологическим током крови из левого желудочка в левое предсердие.

Митральная недостаточность приводит к появлению одышки, утомляемости, сердцебиения, кашля, кровохарканья, отеков на ногах, асцита. Диагностический алгоритм выявления митральной недостаточности подразумевает сопоставление данных аускультации, ЭКГ, ФКГ, рентгенографии, эхокардиографии, катетеризации сердца, вентрикулографии.

При митральной недостаточности проводится медикаментозная терапия и кардиохирургическое лечение (протезирование или пластика митрального клапана).

Недостаточность митрального клапана – врожденный или приобретенный порок сердца, обусловленный поражением створок клапана, подклапанных структур, хорд или перерастяжением клапанного кольца, приводящим к митральной регургитации. Изолированная митральная недостаточность в кардиологии диагностируется редко, однако в структуре комбинированных и сочетанных пороков сердца встречается в половине наблюдений.

В большинстве случаев приобретенная митральная недостаточность сочетается с митральным стенозом (комбинированный митральный порок сердца) и аортальными пороками.

Изолированная врожденная митральная недостаточность составляет 0,6% всех врожденных пороков сердца; в сложных пороках обычно сочетается с ДМПП, ДМЖП, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты.

У 5-6% здоровых лиц с помощью ЭхоКГ выявляется та или иная степень митральной регургитации.

Митральная недостаточность

Острая митральная недостаточность может развиваться вследствие разрывов сосочковых мышц, сухожильных хорд, отрыва створок митрального клапана при остром инфаркте миокарда, тупой травме сердца, инфекционном эндокардите. Разрыв сосочковых мышц вследствие инфаркта миокарда сопровождается летальным исходом в 80–90% случаев.

Развитие хронической митральной недостаточности может быть обусловлено поражением клапана при системных заболеваниях: ревматизме, склеродермии, системной красной волчанке, эозинофильном эндокардите Леффлера. Ревматическая болезнь сердца обусловливает около 14% всех случаев изолированной митральной недостаточности.

Ишемическая дисфункция митрального комплекса на­блю­дается у 10% пациентов с постинфарктным кардиоскле­розом.

К митральной недостаточности может приводить пролапс митрального клапана, надрыв, укорочение или удлинение сухожильных хорд и папиллярных мышц.

В ряде случаев митральная недостаточность является следствием системных дефектов соединительной ткани при синдромах Марфана и Элерса-Данлоса.

Относительная митральная недостаточность развивается в отсутствие повреждения клапанного аппарата при дилатации полости левого желудочка и расширении фиброзного кольца.

Такие изменения встречаются при дилатационной кардиомиопатии, прогрессирующем течении артериальной гипертензии и ИБС, миокардитах, аортальных пороках сердца.

К более редким причинам развития митральной недостаточности относят кальциноз створок, гипертрофическую кардиомиопатию и др.

Врожденная митральная недостаточность встречается при фенестрации, расщеплении митральных створок, парашютовидной деформации клапана.

По течению митральная недостаточность бывает острая и хроническая; по этиологии – ишемическая и неишемическая. Также различают органическую и функциональную (относительную) митральную недостаточность.

Органическая недостаточность развивается при структурном изменении самого митрального клапана либо удерживающих его сухожильных нитей.

Функциональная митральная недостаточность обычно является следствием расширения (митрализации) полости левого желудочка при его гемодинамической перегрузки, обусловленной заболеваниями миокарда.

С учетом выраженности регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, умеренной, выраженной и тяжелой митральной регургитацией.

В клиническом течении митральной недостаточности выделяют 3 стадии:

I (компенсированная стадия) – незначительная недостаточность митрального клапана; митральная регургитация составляет 20-25% от систолического объема крови. Митральная недостаточность компенсируется за счет гиперфункции левых отделов сердца.

II (субкомпенсированная стадия) – митральная регургитация составляет 25-50% от систолического объема крови. Развивается застой крови в легких и медленное нарастание бивентрикулярной перегрузки.

III (декомпенсированная стадия) – резко выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие в систолу составляет 50-90% от систолического объема. Развивается тотальная сердечная недостаточность.

Вследствие неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы возникает регургитационная волна из левого желудочка в левое предсердие.

Если обратный ток крови незначителен, митральная недостаточность компенсируется усилением работы сердца с развитием адаптационной дилатации и гиперфункции левого желудочка и левого предсердия изотонического типа.

Этот механизм может достаточно длительно сдерживать повышение давления в малом круге кровообращения.

Компенсированная гемодинамика при митральной недостаточности выражается адекватным увеличением ударного и минутного объемов, уменьшение конечного систолического объема и отсутствием легочной гипертензии.

При тяжелой форме митральной недостаточности объем регургитации преобладает над ударным объемом, минутный объем сердца резко снижен. Правый желудочек, испытывая повышенную нагрузку, быстро гипертрофируется и дилатируется, вследствие чего развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность.

При остро возникшей митральной недостаточности адекватная компенсаторная дилатация левых отделов сердца не успевает развиться. При этом быстрое и значительное повышение давления в малом круге кровообращения нередко сопровождается фатальным отеком легких.

В периоде компенсации, который может длиться несколько лет, возможно бессимптомное течение митральной недостаточности. В стадии субкомпенсации появляются субъективные симптомы, выражающиеся одышкой, быстрой утомляемостью, тахикардией, ангинозными болями, кашлем, кровохарканьем. При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночной сердечной астмы.

Развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением акроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, набуханием шейных вен, асцитом.

При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает осиплость голоса или афония (синдром Ортнера).

В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральной недостаточностью выявляется мерцательная аритмия.

Основные диагностические данные, свидетельствующие о митральной недостаточности, получают в ходе тщательного физикального обследования, подтвержденного электрокардиографией, фонокардиографией, рентгенографией и рентгеноскопией грудной клетки, ЭхоКГ и допплеровским исследованием сердца.

Вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных с митральной недостаточностью развивается сердечный горб, появляется усиленный разлитой верхушечный толчок в V-VI межреберье от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии.

Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости влево, вверх и вправо (при тотальной сердечной недостаточности).

Аускультативными признаками митральной недостаточности служат ослабление, иногда полное отсутствие I тона на верхушке, систолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией и др.

Информативность фонокардиограммы заключается в возможности подробно охарактеризовать систолический шум.

ЭКГ-изменения при митральной недостаточности указывают на гипертрофию левого предсердия и желудочка, при легочной гипертензии – на гипертрофию правого желудочка.

На рентгенограммах отмечается увеличение левых контуров сердца, вследствие чего тень сердца приобретает треугольную форму, застойные корни легких.

Эхокардиография позволяет определиться с этиологией митральной недостаточности, оценить ее тяжесть, наличие осложнений.

С помощью допплерэхокардиографии выявляется регургитация через митральное отверстие, определяется ее интенсивность и величина, что в совокупности позволя­ет судить о степени митральной недостаточности.

При наличии фибрилляции предсердий прибегают к чреспищеводной ЭхоКГ с целью выявления тромбов в левом предсердии. Для оценки тяжести митральной недостаточности применяется зондирование полостей сердца и левая вентрикулография.

При острой митральной недостаточности требует введение диуретиков и периферических вазодилататоров. Для стабилизации гемодинамики может выполняться внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Специального лечения легкой бессимптомной хронической митральной недостаточности не требуется. В субкомпенсированной стадии назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, сердечные гликозиды, мочегонные препараты.

При развитии фибрилляции предсердий применяются непрямые антикоагулянты.

При митральной недостаточности средней и тяжелой степени выраженности, а также наличии жалоб показано кардиохирургическое вмешательство. Отсутствие кальциноза створок и сохранная подвижность клапанного аппарата позволяет прибегнуть к клапансохраняющим вмешательствам – пластике митрального клапана, аннулопластике, укорачивающей пластика хорд и др.

Несмотря на низкий риск развития инфекционного эндокардита и тромбозов, клапансохраняющие операции часто сопровождаются рецидивом митральной недостаточности, что ограничивает их выполнение достаточно узким кругом показаний (пролапс митрального клапана, разрывы клапанных структур, относительная недостаточность клапана, дилатация кольца клапана, планируемая беременность).

При наличии кальцификации клапана, выраженного утолщения хорд показано протезирование митрального клапана биологическим или механическим протезом. Специфическими послеоперационными осложнениями в этих случаях могут служить тромбоэмболии, атриовентрикулярная блокада, вторичный инфекционный эндокардит протезов, дегенеративные изменения биопротезов.

Прогрессирование регургитации при митральной недостаточности наблюдается у 5–10% пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 80%, десятилетняя – 60%. Ишемическая природа митральной недостаточности быстро приводит к тяжелому нару­шению кровообращения, ухудшает прогноз и выживаемость. Возможны послеоперационные рецидивы митральной недостаточности.

Митральная недостаточность легкой и умеренной степени не является противопоказанием к беременности и родам. При высокой степени недостаточности необходимо дополнительное обследование с всесторонней оценкой риска.

Больные с митральной недостаточностью должны наблюдаться у кардиохирурга, кардиолога и ревматолога.

Профилактика приобретенной недостаточности митрального клапана заключается в предупреждении заболеваний, приводящих к развитию порока, главным образом, ревматизма.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/mitral-regurgitation

Books-med
Добавить комментарий