Лечение больных с синкопальными состояниями

Отличительные особенности синкопального состояния

Лечение больных с синкопальными состояниями

Синкопальное состояние – это кратковременный обморок, которому сопутствует снижение тонуса мышц. Проблемы возникают из-за транзиторной гипоперфузии. Среди характерных симптомов наблюдается бледность, плохая активность, низкое давление.

Что представляет собой синкопальное состояние?

Под таким состоянием подразумевается синдром, для которого характерна резкая и временная потеря сознания. При этом снижается сопротивление тонуса мышечных тканей. После обморока расстройство сознания удается восстановить.

Признаки обморока при синкопальном состоянии:

  • Потеря сознания, продолжающаяся максимум 1 минуту.
  • Отсутствие каких-либо неврологических последствий.
  • После потери сознания болит голова, ослабевает организм, появляется сонливость.
  • Потеря сознания с различными сопутствующими симптомами часто проявляется у детей, подростков и девушек, характерны и для взрослых мужчин.
  • У пожилых людей устраняются из памяти несколько минут, предшествующих потере сознания.

В обморочном состоянии мышечные ткани пациента расслаблены, пульс становится медленнее, уменьшаются дыхательные движения. Кожный покров бледнеет, отсутствует реакция на воздействие факторов внешней среды. В редких ситуациях во время синкопального состояния не сдерживается моча.

Причины обморока

Ткани головного мозга требуют регулярного кровоснабжения. Для нормальной работы требуется около 13% кровотока. Показатели изменяются в стрессовых ситуациях, при физических нагрузках. С учетом среднего веса мозга людям требуется 750 мл крови в минуту для его нормальной работы. Обморочное состояние возникает при сокращении такого показателя. Кровоток продолжается при этом.

Причины, по которым возникает обморочное состояние:

  • Органические сердечнососудистые болезни.
  • ВСД. Болезнь характеризуется тем, что организм плохо адаптируется к изменением в среде обитания.
  • Инфекционные поражения.
  • Ишемические атаки.
  • Травмы черепа.
  • Усиление активности блуждающего нерва.
  • Ортостатический коллапс способствует интенсивному изменению положения тела при быстром подъеме из лежачей или сидячей позы. Возникает по причине беспорядочного употребления отдельных видов медикаментов, понижающих АД. Иногда ортостатический коллапс случается у здоровых людей.
  • Гипервентиляция дыхательных путей.
  • Вазовагальные рефлексы.
  • Обезвоживание.
  • Проблемы с дыхательной системой болезни сердца.
  • Плохое состояние сосудов.
  • Эпилепсия.
  • Плохой ритм сердечных сокращений.
  • Продолжительный перегрев организма.
  • Усиленный болезненный синдром.
  • Потеря большого объема крови.
  • Интенсивная психологическая нагрузка. В большинстве примеров испуг может сопровождаться обморочным состоянием. Данный фактор зачастую служит причиной развития синкопального состояния у малышей.
  • Невралгия языкоглоточных нервов.
  • Резкое снижение АД.
  • Истерика, проблемы с психикой.
  • Повышенное барометрическое давление.
  • Мало сахара в крови. Этот компонент считается основным источником энергии мозга.
  • Состояние гипоперфузии.
  • Снижение сердечного выброса при сложной форме аритмии, чаще происходит при инфаркте миокарда.
  • Сосудистая дистония.

Иногда определить причину обморочного состояния не удается. Нужно учитывать, что синкопальное состояние возникает у каждого минимум раз в жизни. Проблемы возникают у людей от 10 до 30 лет, частота обмороков с возрастом повышается.

Классификация

В зависимости от провоцирующих факторов синкопальное состояние классифицируется следующим образом:

  • Неврогенное, обусловленное проблемами с нервной регуляцией.
  • Соматогенное – развивается одновременно с другими поражениями органов, а не по причине болезней мозга.
  • Экстремальное возникает из-за воздействия факторов внешней среды на людей.
  • Гипервентиляционное – этот вид потери сознания возникает в нескольких формах. Гипокапническая проявляется в виде спазмирования капилляров.
  • Вазодепрессорная из-за недостаточно проветриваемых помещений и повышенной температуры в здании.
  • Синокаротидные обусловлены изменением ритмов сердцебиения.
  • Кашлевые проявляются при сильных приступах кашля, вызывающего расстройства дыхательной системы.
  • Глотательные обмороки возникают из-за проблем с блуждающим нервом.
  • Никтурические – человек теряет сознание после мочеиспускания или в ночное время при попытке подняться со спального места.
  • Истерические.
  • Неясная этиология.

Некоторые вышеуказанные синкопальные состояния классифицируются на отдельные группы.

Симптомы обморока

Признаки синкопального состояния развиваются в несколько последовательных этапов: продромальная стадия (появляются симптомы, предшествующие обморокам), само обморочное состояние, организм после синкопе.

Интенсивность симптоматики и продолжительность всех этапов обусловлена несколькими отдельными факторами.

Продромальная стадия длится от нескольких секунд до 10 минут, появляется после воздействия провоцирующих факторов.

В это время появляются такие симптомы: головокружение, мурашки перед глазами, зрение становится расплывчатым, общая слабость, в ушах звенит или шумит, кожа бледная, чередуется легкими покраснениями, интенсивное потоотделение, чувство тошноты, зрачки расширяются, кислорода не хватает.

Нужно учитывать, что если за этот период пациенту удастся принять горизонтальное положение или наклонить немного голову, он останется в сознании. В противном случае симптоматика будет усугубляться, он упадет в обморок.

Такое состояние не длится больше 30 минут. Продолжается максимум 3 минуты. Часто приступы сопровождаются судорогами.

В процессе восстановления после синкопе появляются такие симптомы:

  • Постоянная усталость, повышенная сонливость.
  • Неуверенная координация.
  • Падает АД.
  • Немного кружится голова.
  • Пациента мучит жажда.
  • Интенсивно выделяется пот.

Эти симптомы считаются общими для всех категорий синкопе, специфика у некоторых своеобразная. При вазовагальной потере сознания наблюдаются такие симптомы: человека тошнит, болит живот, мышечные ткани ослабевают, кожа бледнеет, нормальная частота сердечных сокращений, нитевидный пульс.

До полного восстановления самочувствия проходит примерно 1 час.

Диагностика

Для выяснения причин синкопе используются разные диагностические методики. Они отличаются по характеру проведения.

Неинвазивный способ выполняется амбулаторно, подразумевает сбор анамнеза, получение анализов, осмотр пациента, лабораторные работы. Диагностические процедуры включают ЭКГ, использование физической нагрузки, тилт-тест, массирование каротидного синуса, электроэнцефалография, рентген. Врачи иногда применяют МРТ или КТ, проводится обследование у психиатра и окулиста.

Инвазивные способы требуют обеспечения стационарных условий, использовать при наличии симптомов кардиоваскулярных расстройств, подтвержденных неинвазивными методиками. К методам синкопальной диагностики относятся электрофизиологические обследования, ангиография, запуск катетера в сердце, вентикулографию.

Лечение обморока

Для лечения синкопального пароксизма понадобится неотложная помощь, снижение вероятного травматизма и летального исхода, меры по предотвращению повторных обморочных состояний. Госпитализация пациентов выполняется в таких случаях:

  • Уточнение синкопальной диагностики.
  • Подозрение на расстройства сердечнососудистой системы.
  • При обмороках во время физической нагрузки.
  • Внезапная смерть других членов семьи.
  • Синкопальному синдрому предшествует аритмия или проблемы с работой сердца.
  • Обморок в лежачем положении.

Терапия синкопальных синдромов может отличаться с учетом стадии развития обморока и используемых методик. В сознание пациента можно привести с помощью нашатырного спирта и холодной воды. Если эффект отсутствует, вводится метазон, эфедрин, проводится непрямой массаж сердечной мышцы, гипервентиляция дыхательных органов.

Между приступами употреблять лекарства, использовать дефибриллятор. Терапия без лекарств подразумевает изменение образа жизни, отказ от спиртного, диуретиков, нельзя резко менять положение, находится в жарком помещении. Нужно соблюдать диету, водный баланс, носить абдоминальные бандажи, выполнять физические упражнения для пресса и для ног.

Лечение препаратами подразумевает терапию патологий, обуславливающих потерю сознания. Из процедур принято проводить: вживление дефибриллятора, стимуляция сердечной мышцы, терапевтические меры против аритмии.

Оказание первой помощи

Чтобы человек вышел из обморочного состояния без помощи врача, нужно выполнить такие действия:

  1. Принять горизонтальную позицию, расположить больного на боку.
  2. Снять галстук, растянуть воротник, обеспечить свежий воздух.
  3. На лицо нужно брызнуть немного холодной воды.
  4. К носу подносят нашатырь.

Чем опасна кратковременная потеря сознания?

Синкопальное состояние отличается быстрой и устойчивой утратой сознания, пациента можно быстро вернуть в чувства, если оказать ему первую помощь. Встречаются такие опасности во время обмороков:

  • Получение переломов или ушибов.
  • Развитие скрытых болезней.
  • Летальный исход из-за плохой работы сердца.
  • Гипоксия плода случается, когда синкопальные состояния возникают у беременных.
  • Западает язык, перегораживая доступ кислорода в процессе непроизвольного глотания.

Постсинкопальное состояние

После того, как пациент потерял сознание и пришел в себя, начинается послеобморочное состояние, которое продолжается до нескольких часов. Если у пациента повышенная склонность к потере сознания, он может снова упасть в обморок.

Профилактика

Подходящим способом предотвращения обморочных состояний считается ограничение действия провоцирующих факторов:

  • Рекомендуется носить более свободные вещи.
  • Следить за показателями глюкозы в крови.
  • Заняться лечением хронических и текущих расстройств.
  • Стараться медленно менять положение с горизонтального на вертикальное.
  • Избегать депрессии.

Вазодепрессорный синкоп

Такое синкопальное состояние встречается чаще всего, человек может потерять сознание из-за стрессов. Бывают ситуации, когда падают в обморок без отчетливых провоцирующих факторов. Часто обморочное состояние появляется при продолжительных поездках в транспорте, ожидании в очереди.

Размещение в помещении, где недостаточно кислорода, провоцирует компенсаторную гипервентиляцию. Это обуславливает синкопальное состояние у малышей и взрослых.

Лихорадка, употребление спиртных напитков, частая усталость – это причины потери сознания. Во время таких приступов отсутствует всякая подвижность пациента, давление снижается, появляются нарушения в работе сердца.

Ортостатическое состояние

Возникает в процессе продолжительного пребывания в стоячей позиции или при резком переходе из лежачего в вертикальное положение. Такое возможно по причине резкого скачка давления — от низкого к высокому. Такой диагноз ставят врачи, когда наблюдается понизенное артериальное давление, меняется ЧСС.

Врачи делают пробы с получасовым нахождением в вертикальном положении. Показатель давления тоже со временем снижается. Для точного диагностирования выполняется сравнение ортостатического положения с вазодепрессорным. При первом не наблюдаются конкретные внешние факторы, во время второго диагностируется брадикардия.

Синокаротидное обморочное состояние

Провоцируется высокой чувствительностью синокаротидного синуса. В итоге меняется сердечный ритм, появляется тонус сосудов. Зачастую такое обморочное состояние диагностируется у пациентов, которым за 30. Часто люди теряют сознание после того, как быстро запрокинут голову. Иногда обморочное состояние возникает из-за туго затянутого галстука.

При синкопальном состоянии обморок и потеря сознания сопровождается уменьшением тонуса мышц, проблемами в работе сердца и легких. Люди восстанавливаются после этого без определенных неврологических отклонений. Различаются соматогенные или неврогенные провоцирующие факторы.

Источник: https://nevrology.net/sindromy-i-zabolevaniya/simptomy/sinkopalnoe-sostoyanie.html

Лечение больных с синкопальными состояниями

Лечение больных с синкопальными состояниями

Лечение больных с синкопальнымисостояниями включает в себя оказаниенеотложной помощи в момент развитияобморока и проведение комплекснойтерапии в межприступном периоде с учетомосновных патогенетических механизмов.

Лечебные мероприятия во время обморока

В первую очередь необходимо проведениемероприятий, направленных на улучшениекровоснабжения и оксигенации мозга:устранить провоцирующие факторы,перевести больного в горизонтальноеположение, обеспечить доступ свежеговоздуха, освободить от стесняющейодежды, провести легкий массаж тела.

Для рефлекторного воздействия на центрыдыхания и сердечно-сосудистой регуляциипоказано вдыхание паров нашатырногоспирта, обрызгивание лица холоднойводой.

При тяжелых обмороках и отсутствииэффекта от проведенных мероприятий вслучаях выраженного падения артериальногодавления вводят симпатико-тоническиесредства: 1% раствор мезатона, 5% растворэфедрина; при брадикардии или остановкесердечной деятельности показан 0,1%раствор сульфата атропина, непрямоймассаж сердца, при нарушениях сердечногоритма показаны антиаритмическиепрепараты. При тяжелых и продолжительныхобмороках с грубыми нарушениями сердечнойдеятельности и дыхания необходимопроведение всего комплекса реанимационныхмероприятий с обеспечением срочнойгоспитализации больного.

Лечение больных в межприступном периоде

Единую схему лечения больных вмежприступном периоде рекомендоватьзатруднительно, так как причины ипатогенетические механизмы развитияразличных вариантов синкопальныхсостояний весьма разнообразны. Назначениелечения возможно только после тщательногообследования больного и обоснованиядиагноза не только основного заболевания,но и уточнения ведущих патогенетическихмеханизмов развития обморока.

В лечении больных с синкопальнымисостояниями можно выделитьнедифференцированную терапию, котораяпоказана больным с различными вариантамиобмороков, и дифференцированную,используемую для лечения отдельныхклинических форм.

Недифференцированнаятерапия направлена на снижение степенинейрососудистой возбудимости иреактивности, повышение вегетативнойи психической устойчивости.

Для повышенияпсихической устойчивости используютсяразличные психотропные препараты,назначаемые в зависимости от ведущегопсихопатологического синдрома синдивидуальным подбором лекарственныхсредств и дозировок и длительностьюприема 2-3 мес. При доминировании тревогипоказан прием седуксена, реланиума,элениума, грандоксина и др.

Весьмаэффективным оказывается прием антелепсинапо 1 мг 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес.Антидепрессанты (амитриптилин, азафен,пиразидол и др.) назначаются при скрытыхи явных депрессивных состояниях. Привыраженных тревожно-ипохондрическихнарушениях показано применениенейролептиков (сонапакс, френолон,эглония) под контролем артериальногодавления.

Для повышения общего тонусаорганизма необходимо соблюдение режиматруда и отдыха с обязательной физическойнагрузкой (гимнастика, лыжи и др.). Вкачестве медикаментозного леченияиспользуются витамины группы В,вазоактивные препараты и ноотропы.Весьма важной является коррекциявегетативных нарушений, которая включаеткак специальные дыхательные упражнения,так и медикаментозные средства.

Дыхательная гимнастика, используемаядля повышения вегетативной устойчивости,имеет целью обучение больного постепенномувключению, а по возможности и переходуна диафрагмальное дыхание, формированиесоотношения между длительностью вдохаи выдоха 1:2, урежение и (или) углублениедыхания. Используемые для реализацииэтих целей комплексы лечебной дыхательнойгимнастики изложены в специальныхруководствах.

Для медикаментозной коррекции вегетативныхрасстройств применяются вегетотропныесредства: препарат типа беллоида(белласпон, беллатаминал), небольшиедозы бета-блокаторов (анаприлин, обзидан),комбинированные альфа- и бета-блокаторы(пирроксан). При преобладании симпатическихреакций назначают сиднокарб, кофеин,аскорбиновую кислоту, препаратыбелладонны. Следует подчеркнуть, чтово всех случаях необходимо лечениефоновых и сопутствующих заболеваний.

Дифференцированная терапия больных ссинкопальными состояниями проводитсяв зависимости от ведущего фактора ихпатогенеза. При кардиогенных обморокахподбор препаратов осуществляетсясовместно с кардиологом.

В зависимостиот основного заболевания назначаютсяпрепараты, улучшающие коронарныйкровоток (при обмороках в результатестенокардии или инфаркта миокарда);нитраты, антагонисты кальция, папаверин,нош-па и др.

; сердечные гликозиды (присердечной недостаточности); антиаритмическиесредства (при расстройствах сердечногоритма); при нарушениях атриовентрикулярнойпроводимости показаны препараты группыатропина (атропин в каплях, таблетках,инъекциях, настойка белладонны и др.) иизопропилнорадреналина (изадрин,алупент).

В отдельных случаях для лечениянарушений сердечного ритма могут бытьиспользованы противосудорожные препараты(дифенин, карбамазепин), причемположительное действие этих препаратовможет наблюдаться при отсутствии аффектаот наиболее распространенныхантиаритмических средств.

Для лечения больных с вазовагальнымиобмороками используется, как правило,приведенная выше недифференцированнаятерапия.

В то же, время при нарастающейчастоте синкопальных состояний, появлениигиперсинхронизации альфа-ритма на ЭЭГи отсутствии эффекта от проводимойтерапии в комплекс лечебных мероприятийследует включать малые дозы противосудорожныхпрепаратов: фенобарбитал 0,05-0,1 на ночь,седуксен 5 мг утром и днем, финлепсин200-600 мг в сутки, дифенин 0,1 1-2 раза в день.

Принципами лечения ортостатическойгипотонии являются ограничение объема,который может быть занят кровью приперемене положения их горизонтальногов вертикальное, и увеличение массыкрови, которая заполняет этот объем.

Сэтой целью используются препараты,вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин,ниаламид), дигидроэрготамин. Однако онидолжны использоваться с большойосторожностью, т.к. могут привести кзначительному повышению артериальногодавления. Показан и бета-блокаторпиндолол.

С целью предотвращенияпериферической вазодилятации используетсяобзидан, таким же действием обладаетцерукал и индометацин. Вводят препараты,задерживающие соли (синтетическиефторсодержащие кортикостероиды), кофеин,йохимбин, производные тирамина.

Больнымназначается богатая солью диета, показаноплавание, тугое бинтование ног, в тяжелыхслучаях специальные надувные костюмы.

В лечении больных с дисциркуляторнымисинкопальными состояниями акцент долженбыть сделан на улучшение церебральногокровообращения, оксигенацию мозга иповышение его устойчивости к недостаткукислорода. С этой целью широко используютсявазоактивные средства (никотиноваякислота, трентал, кавинтон, компламин,стугерон и др.

), препараты, улучшающиемикроциркуляцию и метаболизм мозга(циннаризин, пирацетам, аминалон,энцефабол, эуфиллин, витамины группыВ, никоверин и др.). Необходимо лечениеосновного заболевания (атеросклероза,артериальной гипертонии, остеохондрозашейного отдела позвоночника и др.),приведшего к дисциркуляторным нарушениям.

Лечение больных с обморокоподобнымиэпилептическими пароксизмами основываетсяна общих принципах лечения эпилепсии.Больным следует проводить повторныекурсы терапии, включающей умереннуюдегидратацию (фуросемид), рассасывающиесредства (лидаза), витамин В6, дляпостоянного применения назначаютсяпротивосудорожные препараты.

Показаниями к назначению противосудорожныхсредств являются:

  • резистентность к вазоактивным препаратам;
  • наличие пароксизмальной, в том числе и явно эпилептической активности на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок;
  • прогрессирование в структуре повторных пароксизмов признаков, более характерных для эпилепсии (постприпадочная оглушенность, дезориентированность, сон, ретроградная амнезия и др.);
  • высокая частота приступов и склонность их к серийному протеканию.

Для лечения используются различныепротивосудорожные препараты (фенобарбитал,дифенин, финлепсин и др.) с индивидуальнымподбором доз в зависимости от частотыприступов и изменений на ЭЭГ. Показаныбольным с обморокоподобными эпилептическимипароксизмами и препараты, воздействующиена мозговой кровоток (никошпан, кавинтон,стугерон и др.).

Для лечения синдрома каротидного синусаиспользуются холино- и симпатолитики,проводятся блокады синуса электрофорезомс новокаином. В тяжелых случаях проводитсярентгенотерапия на область каротидногосинуса и хирургическое лечение (депривациясинуса, периартериальное отслаиваниеи др.).

Дифференцированное лечение обмороковпри глотании направлено в первую очередьна устранение патологии пищевода икоррекцию сердечной деятельности.Применяются также препараты атропиновогодействия и вегетотропные средства.

Для лечения синкопальных состояний приневралгии языкоглоточного нерваиспользуются противосудорожные препараты(карбамазепин, вольпроат натрия и др.),препараты атропинового ряда, в тяжелыхслучаях некупирующихся болевых синдромовпроводится оперативное лечение (перерезканерва и др.).

При применении комплексного лечениябольных с синкопальными состояниями вбольшинстве случаев удается добитьсяположительного эффекта с урежениемчисла приступов или полным их прекращением.

Источник: https://studfile.net/preview/7495248/page:15/

Современное лечение синкопальных состояний

Лечение больных с синкопальными состояниями

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ Распространенность синкопальных состояний столь велика, что обойти эту тему в настоящем издании было бы непростительно.

Определение.

Обморок, или синкопальное состояние, — это синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания, обычно сопровождающийся утратой мышечного тонуса и падением.

После обморока сознание спонтанно, полностью и обычно быстро восстанавливается.

Ретроградная амнезия, как правило, не характерна. Иногда в восстановительном периоде могут отмечаться утомление, слабость. Предсинкопальное состояние представляет собой ситуацию, при которой пациенты ощущают себя на грани утраты сознания.

Клинические признаки предсинкопального состояния (например, головокружение) не всегда специфичны, обычно они схожи с симптомами, предшествующими полному обмороку. Патофизиология синкопальных состояний. Основной механизм синкопального состояния — кратковременная общая гипоперфузия мозга.

Некоторым формам обморока может предшествовать появление общемозговых симптомов (например, головокружения, тошноты, потливости, слабости, зрительных расстройств), предупреждающих о скорой потере сознания. Факторы, приводящие к обмороку, различны у разных пациентов, но некоторые общие принципы достойны упоминания.

Для полной потери сознания, как правило, достаточно прекращения мозгового кровотока на 6—8 с или уменьшения снабжения мозга кислородом как минимум на 20%.

Классификация.

Причины обмороков: 1.

Нейрогенные обмороки (обусловлены рефлексами, вызывающими вазодилатацию и/или брадикарлию): вазовагальный обморок (простой обморок); обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса; постпрандиальная гипотония; ситуационный обморок (при виде крови; при кашле, чихании; при стимуляции органов пищеварительного тракта — глотании, дефекации, висцеральной боли; при мочеиспускании или после него; при физической нагрузке или после нее: в других ситуациях, например, при игре на духовых инструментах, поднятии тяжестей); невралгия тройничного или языкоглоточного нерва. 2. Ортостатические обмороки (результат неспособности автономной нервной системы поддерживать сосудосуживающие механизмы, что приводит к ортостатической гипотензии, особенно при гиповолемни). 3. Гиповолемия: кровотечение, диарея, болезнь Аддисона; лекарственная ортостатическая гипотония (диуретики, антигипертензивные препараты). 4. Аритмические обмороки (причина — снижение сердечного выброса, который в этом случае часто не соответствует потребностям кровообрашения): нарушение автоматизма синусового узла (СССУ, регуляторная дисфункция синусового узла); нарушение предсердно-желудочкового проведения; парок- сизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии; наследственные синдромы (например, синдром удлиненного QT, синдром Brugada); нарушение работы имплантированного устройства (кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора); аритмии, вызванные лекарствами. 5. Обмороки при сердечно-сосудистой патологии (запросы кровообращения превышают возможности сердца): клапанные пороки сердца; острый инфаркт миокарда/ИБС; обструктивная кардиомиопатия; предсердная миксома; острое расслоение аорты; болезни перикарда/тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии/легочная гипертензия. 6. Обмороки при идиопатической артериальной гипотензии (обусловлены исходно низким системным артериальным давлением): цереброваскулярные обмороки (обмороки вследствие кратковременной ишемии ствола головного мозга, протекающей без очаговой неврологической симптоматики); атеросклероз позвоночных артерий в сочетании с шейным остеохондрозом; синдромы подключично-лозвоночного обкрадывания (могут вызвать обморок, когда кровеносный сосуд должен одновременно питать как верхнюю конечность, так и часть мозга); патологическая извитость брахиоиефальных сосудов; аномалии строения кранио-цервикального перехода (например, синдром «Сикстинской капеллы»). Распространенность обмороков. Стратификация риска. Во Фрамингемском исследовании на протяжения 26-летнего периода наблюдения установлено, что, по крайней мере, один синкопальный эпизод имел место приблизительно у 3% мужчин и 3,5% женщин. В некоторых группах населения обмороки отмечены в 15—25% случаев. В пожилом возрасте частота встречаемости обмороков составляет, по крайней мере, 6% в год, распространенность их достигает 10%. Приблизительно у 35% пациентов обмороки на протяжении трех лет наблюдения повторяются, причем 82% повторных эпизодов происходят в первые два года. Больные с повторными обмороками имеют ограниченный функциональный статус, подобно пациентам с другими хроническими болезнями. Смертность пациентов с кардиогенными обмороками на протяжении года была существенно выше (18—33%), чем у больных с некардиальными причинами (0—12%) или обмороками неясной этиологии (6%). Диагностика. Тактика обследования. Обследование больного с синкопальным синдромом должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включающего измерение АД в ортостазе. Обязательна съемка 12 отведений ЭКГ. В ходе первичного обследования должны быть получены ответы на три ключевых вопроса: Является ли бессознательное состояние обмороком? Есть ли у пациента заболевание сердца? Имеются ли в анамнезе клинические особенности, с помощью которых можно предположить диагноз? Дифференциация истинного обморока от других «несинкопальных» состояний вообще является первым диагностическим шагом и влияет на последующую тактику обследования. Первичное обследование может привести к определенному или предполагаемому диагнозу или не дать никакого результата. В этом случае прибегают : к термину «обморок неясной этиологии». Если при первичном обследовании возникает , подозрение на органическое поражение сердца или выявляются изменения на ЭКГ, этой группе больных рекомендовано кардиологическое обследование, включающее эхокардиографию, нагрузочный тест и мероприятия, направленные на обнаружение аритмий, — холтеровское мониторирование или электрофизиологическое исследование. Если такое обследование не дает результатов, в случаях повторных или тяжелых синкопальных состояний рекомендована диагностика, принятая при нейрогенных и ортостатических синдромах. Она включает проведение массажа каротидного синуса и тилт-теста. Массаж каротидных синусов рекомендован пациентам старше 40 лет с обмороками, этиология которых остается неясной. Во время массажа обязательны непрерывный контроль ЭКГ и АД. Продолжительность массажа от 5 до 10 с. Массаж должен выполняться как в положении пациента лежа на спине, так и в вертикальной позиции. У пожилых лиц предварительно проводится более деликатное воздействие — прижатие сонной артерии в те же сроки. Результат считается положительным, если синкопальные симптомы воспроизводятся во время или сразу после массажа в результате асистолии более 3 с и/или падения систолического АД на 50 мм рт. ст. и более.В этом случае, при отсутствии другого конкурирующего диагноза этиология обморока может считаться установленной. Тилт-тест. После пятиминутного отдыха в горизонтальном положении больной укладывается на 45 минут на стол с углом наклона от 60 до 70 градусов. Моментом окончания теста является провокация предобморока либо истечение запланированного времени наклона стола. Тест считается положительным, если удалось спровоцировать предсинкопальные симптомы. Оценка результатов тилт-теста: Тип 1. Смешанный. Во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 ударов в мин, либо урежается менее 40 уд./мин, но это длится не более 10 сек. Падение АД опережает урежение ЧСС. Тип 2А. Кардиоингибиция без асистолии. ЧСС уменьшается до уровня менее 40 уд./мин, что длится более 10 с, однако не наблюдается асистолии более 3 с. Снижение АД опережает урежение ЧСС. Тип 2В. Кардиоингибиция с асистолией. Асистолия длится более 3 сек. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС или опережает его. Тип 3. Вазодепрессия. Во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10% от исходной. Исключение 1. Хронотропная недостаточность. В ортостазе увеличение ЧСС составляет менее 10% от исходной. Исключение 2.Чрезмерное повышение частоты сердечных сокращений. В ортостазе ЧСС увеличивается более чем на 130 уд./мин. Тилт-тест не показан для оценки эффективности лечения; при единичных обмороках без травматизации и высокого риска последствий; при четких клинических вазовагальных симптомах, позволяющих установить диагноз, когда подтверждение нейрогенного механизма не изменило бы тактику ведения. Мониторирование электрокардиограммы. Холтеровское мониторирование показано пациентам как с установленным, так и с неустановленным заболеванием сердца и синкопальными эпизодами, если предполагается высокая вероятность выявления аритмии, вызывающей обморок. ЭКГ-мониторирование диагностически значимо, если доказана связь обморока с бради- или тахиаритмиями. ЭКГ-мониторирование исключает аритмическую причину, если обморок возникает на фоне синусового ритма. При отсутствии синкопальных эпизодов при повторном холтеровском мониторированил и сохранении представления об аритмической природе обморока рекомендовано дополнительное обследование (использование систем длительного ЭКГ-мониторирования, электрофизиологическое исследование). Чреспище водное электрофизиологическое исследование показано для выявления суправентрикулярных тахикардии с высокой частотой сердечных сокращений у пациентов с «синкопальным» анамнезом на фоне сердцебиений, или с изменениями на электрокардиограмме, и/или с заболеванием сердца, или в случае внезапной смерти у родственников; для оценки функции синусового узла и АВ проведения у больных с обмороками, вероятно связанными с брадиаритмией. Инвазивное электрофизиологическое исследование показано при подозрении на аритмический обморок, если при чреспищеводной  электрокардиостимуляции не инициируется суправентрикулярная тахикардия, или предполагается связь обморока с желудочковой тахикардией, или предполагается наличие преходящей АВ блокады высокой степени у пациентов с бифасцикулярной блокадой. Отрицательный результат ЭФИ не может полностью исключить аритмическую причину обморока; если аритмия все-таки вероятна, рекомендовано дальнейшее обследование. С другой стороны, положительный результат ЭФИ в зависимости от клинического контекста не обязательно может трактоваться в качестве причины обморока. Синкопальные эпизоды, возникающие во время физической нагрузки, требуют проведения специального теста. Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время или сразу после нее воспроизводится обморок, а также регистрируются электрокардиографические и гемодинамические изменения. Тест с физической нагрузкой является положительным, если во время нагрузки даже при отсутствии обморока развивается АВ блокада второй степени типа Мобиц II или полная поперечная блокада.

Лечение.

Основные задачи лечения пациента с обмороком могут трактоваться широко: от предотвращения рецидивов обмороков до уменьшения риска смерти. Лечение должно назначаться с учетом этиологии заболевания, риска смерти, риска физических или эмоциональных травм при повторных обмороках, профессии пациента, эффективности, безопасности и возможных побочных эффектов терапии.

Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются. В случае кардиоингибиторных обмороков назначение b-адреноблокаторов противопоказано, так как они могут усугублять брадикардию. Для лечения пациентов с ортостатической гипотензией важна постановка основного диагноза.

Некоторые положения терапии несмотря на патогенетические различия ортостатического и нейрогенного синдромов являются общими.

Это касается, например, отказа от провоцирующих агентов (мочегонных, вазодилататоров, алкоголя); исключения провоцирующих и триггерных моментов (резкого вставания и длительного стояния, а также лежания в дневные часы, высокой температуры среды, натуживания, гипервентиляции, значительного напряжения и т. д.

); коррекции причинного заболевания при первичной и вторичной автономной недостаточности, гиповолемии; повышенного потребления соли и жидкости (до 2—2,5 л вдень). В случае неэффективности немедикаментозных методов в качестве дополнительной меры может быть показана фармакотерапия.

При ортостатическом обмороке рекомендованы назначение флудрокортизона (0,1-0,2 мг в день); сон с приподнятым головным концом кровати; использование абдоминальных бандажей и/или эластических колготок; использование портативных сидений; частый прием небольших объемов пищи; применение приемов типа скрещивания ног и сидения на корточках; специальные упражнения для ног и брюшного пресса; назначение мидодрина. При обмороках, связанных с СССУ и/или нарушением атриовентрикулярного проведения, когда имеется подтверждение связи брадиаритмии с обмороком, показана электрокардиостимуляция. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, приводящей к обмороку, выполняется катетерная аблация. В случае обмороков в результате желудочковой тахикардии рекомендована антиаритмическая терапия (предпочтительнее III класс антиаритмических средств, особенно амиодарон). При некоторых формах тахикардии (расположение очага аритмии в области выносящего тракта правого желудочка) методом выбора является катетерная аблация. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при синкопальном состоянии в результате документированной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков без возможности коррекции причин (например, лекарственно-зависимых). Следующим показанием для имплантации может быть недокументированный обморок, вероятно, вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции при предшествующем инфаркте миокарда и индуцируемой устойчивой мономорфной желудочковой тахикардии с серьезными гемодинамическими последствиями, а также отсутствие какого-либо конкурирующего диагноза как причины обморока. Лечение других форм синкопального синдрома должно быть направлено на конкретное причинное заболевание или его следствия.

В условиях стационара нужно лечить аритмии сердца как причину обморока; обморок из-за ишемии миокарда, вследствие сердечно-сосудистой патологии; при инсульте или очаговой неврологической симптоматике; при кардиоингибиторном типе нейрогенного обморока для запланированной имплантации кардиостимулятора.

Источник: http://ruslekar.com/publ/sovremennye_metody_diagnostiki_i_lechenija_nekotorykh_zabolevanij/sinkopalnye_sostojanija/5-1-0-318

Лечение больных с синкопальными состояниями: Лечение больных с синкопальными состояниями включает оказание

Лечение больных с синкопальными состояниями

Лечение больных с синкопальными состояниями включает оказание неотложной помощи в момент развития обморока и проведение комплексной терапии в межприступный период с учетом основных патогенетических механизмов.

В первую очередь необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение кровоснабжения и оксигенации мозга: устранить провоцирующие факторы, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, провести легкий массаж тела.

Для рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции показано вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой.

При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проведенных мероприятий в случаях выраженного снижения АД вводят симпатико-тонические средства: 1% раствор фенилэфрина, 5% раствор эфедрина; при брадикардии или остановке сердечной деятельности показан 0,1% раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца, при нарушениях сердечного ритма показаны антиаритмические препараты. При тяжелых и продолжительных обмороках с грубыми нарушениями сердечной деятельности и дыхания необходимо проведение всего комплекса реанимационных мероприятий с обеспечением срочной госпитализации больного. Лечение больных в межприступный период Единую схему лечения больных в межприступный период рекомендовать трудно, поскольку причины и патогенетические механизмы развития разных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Назначение лечения возможно только после тщательного обследования пациента и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития обморока. В лечении больных с синкопальными состояниями можно выделить недифференцированную терапию, которая показана пациентам, и дифференцированную, используемую для терапии отдельных клинических форм. Недифференцированная терапия направлена на снижение степени нейрососудистой возбудимости и реактивности, повышение вегетативной и психической устойчивости. Для повышения психической устойчивости используют разные психотропные препараты, назначаемые в зависимости от ведущего психопатологического синдрома с индивидуальным подбором лекарственных средств, дозировок и длительностью приема 2—3 мес. При доминировании тревоги показано применение диазепама, хлордиазепоксида, тофизопама и т.п. Весьма эффективным является прием клоназепама по 1 мг 3—4 раза в сутки в течение 1—1,5 мес. Антидепрессанты (амитриптилин, пипофезин, пирлиндол) назначают при скрытых и явных депрессивных состояниях. При выраженных тревожно-иппохондрических нарушениях показано применение нейролептиков (тиоридазин, метофеназат, сульпирид) и контроль АД. Для повышения общего тонуса организма необходимо соблюдение режима труда и отдыха с обязательной физической нагрузкой (гимнастика, лыжи и т.д.). В качестве медикаментозного лечения применяют витамины группы В, вазоактивные и ноотропные препараты. Весьма важной является коррекция вегетативных нарушений, включающая как специальные дыхательные упражнения, так и прием лекарственных средств. Цель дыхательной гимнастики, используемой для повышения вегетативной устойчивости, — обучение больного постепенному включению, а по возможности и переходу на диафрагмальное дыхание, формирование соотношения между длительностью вдоха и выдоха 1:2, урежению и (или) углублению дыхания. Применяемые для реализации этих целей комплексы лечебной дыхательной гимнастики изложены в специальных руководствах.

Для медикаментозной коррекции вегетативных расстройств применяются вегетотропные средства: фенобарбитал, блокаторы р-адренорецепторов (пропранолол), комбинированные блокаторы а- и р-адренорецепторов.

При преобладании симпатических реакций назначают мезокарб, кофеин, аскорбиновую кислоту, препараты красавки. Следует подчеркнуть, что во всех случаях необходимо лечение фоновых и сопутствующих заболеваний. Дифференцированная терапия больных с синкопальными состояниями проводится в зависимости от ведущего фактора их патогенеза. При кардиогенных обмороках подбор препаратов осуществляется совместно с кардиологом. В зависимости от основного заболевания назначают препараты, улучшающие коронарный кровоток (при обмороках в результате стенокардии или ИМ); пентаэритрила тетранитрат, прениламин, нитроглицерин, карбокромен, лидофлазин, антагонисты кальция, папаверин, дротаверин и др.; сердечные гликозиды (при СН) — дигоксин, строфантин и т.д.; антиаритмические средства (при расстройствах сердечного ритма) — хинидина сульфат, прокаинамид, дизопирамид, бретилия тозилат и т.д.; при нарушениях AV-проводимости показаны препараты группы атропина (атропин в форме капель, таблеток, раствора для инъекций, настойка красавки и т.д.) и изопропилнорадреналина (изопренолин, орципренолин). В отдельных случаях для лечения нарушений сердечного ритма можно применять противосудорожные лекарственные средства (фенитоин, карбамазепин), причем положительное действие этих препаратов может отмечаться при отсутствии эффекта от наиболее распространенных антиаритмических средств. Для лечения больных с вазовагальными обмороками проводится, как правило, приведенная выше недифференцированная терапия. В то же время при нарастающей частоте синкопальных состояний, появлении гиперсинхронизации альфа-ритма на ЭЭГ и отсутствии эффекта от проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий следует включать низкие дозы противосудорожных препаратов: фенобарбитал 0,05—0,1 г на ночь, диазепам — 5 мг утром и днем, карбамазепин — 200—600 мг в сутки, фенитоин — 0,1 г 1—2 раза в сутки. Принципами лечения ортостатической гипотонии являются ограничение объема, который может быть занят кровью при смене положения с горизонтального на вертикальное, и увеличение массы крови, заполняющей этот объем. С этой целью применяют препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, ниаламид), дигидроэрготамин. Однако принимать их нужно с большой осторожностью, так как они могут привести к значительному повышению АД. Показано назначение блокатора р-адренорецепторов — пиндолола, влияющего на сердечную мышцу. С целью предотвращения периферической вазод латации применяют пропранолол, таким же действием обладает метоклопрамид и индометацин. Вводят препараты, задерживающие соли (синтетические фторсодержащие кортикостероиды), кофеин, йохимбин, производные тирамина. Больным назначается богатая солью диета, показано плавание, тугое бинтование ног, в тяжелых случаях — специальные надувные костюмы. В лечении больных с дисциркуляторными синкопальными состояниями акцент должен быть сделан на улучшении церебрального кровообращения, оксигенации мозга и повышении его устойчивости к недостатку кислорода. С этой целью широко применяются вазоактивные средства (никотиновая кислота, пентоксифиллин, винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин), препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм мозга (циннаризин, пирацетам, ГАМК, пиритинол, эуфиллин, витамины группы В). Необходимо лечение основного заболевания (атеросклероза, АГ, остеохондроза шейного отдела позвоночника и т.д.), приведшего к дисциркуляторным нарушениям. Лечение больных с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами основывается на общих принципах лечения эпилепсии. Пациентам следует проводить повторные курсы терапии, включающей умеренную дегидратацию (ацетазоламид, фуросемид), рассасывающие средства (гиалуронидаза, бийохинол), пиридоксин; для постоянного применения назначают противосудорожные препараты. Показаниями к назначению противосудорожных средств являются: резистентность к вазоактивным препаратам, наличие пароксизмальной, в том числе и явно эпилептической активности на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок; прогрессирование в структуре повторных пароксизмов признаков, более характерных для эпилепсии (постприпадочная оглушенность, дезориентированность, сон, ретроградная амнезия), а также высокая частота приступов и склонность их к серийному течению. Для лечения применяют различные противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин, финлепсин и т.п.) с индивидуальным подбором доз в зависимости от частоты приступов и изменений на ЭЭГ. Показаны больным с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами и лекарственные средства, воздействующие на мозговой кровоток (винпоцетин, циннаризин и т.д.). Для лечения синдрома каротидного синуса используют холино- и симпатолитики, блокаду синуса методом электрофореза с прокаином. В тяжелых случаях проводится рентгенотерапия на область каротидного синуса и хирургическое лечение (депривация синуса, периартериальное отслаивание и т.д.). Дифференцированное лечение обмороков при глотании направлено в первую очередь на устранение патологии пищевода и коррекцию сердечной деятельности. Применяются также препараты атропиноподобного действия и вегетотропные средства. Для лечения синкопальных состояний при невралгии языкоглоточного нерва используются противосудорожные лекарственные средства (карбамазепин, вольпроевая кислота и т.п.), препараты атропинового ряда, в тяжелых случаях некупирующихся болевых синдромов проводится оперативное лечение (перерезка нерва и т.д.).

При проведении комплексного лечения больных с синкопальными состояниями в большинстве случаев удается добиться положительного эффекта с урежением числа приступов или полным их прекращением.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 3. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/lechenie-bolnyih-sinkopalnyimi-46746.html

Books-med
Добавить комментарий