Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

Руководство по кардиологии – часть 340

Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1364  ____

ные для лечения аритмий и нарушений проводи-мости сердца (с указанием метода и даты вмеша-тельства) — катетерные (радиочастотные и про-чие) деструкции, имплантации водителей ритма и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается 

дата последней) и прочее.

Примеры клинических диагнозов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряже-

ния I ФК, атеросклеротический кардиосклероз, неустойчивая полиморфная левожелудочковая тахикардия, СН I стадии с сохраненной систоли-

ческой функцией ЛЖ.

2. Миокардиофиброз,  предсердно-желудоч-

ковая узловая пароксизмальная реципрокная та-
хикардия (обычная). СН 0 стадии.

3. WPW-синдром,  предсердно-желудоч ковая 

пароксизмальная реципрокная ортодромная та-
хикардия. СН 0 стадии.

4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 

с зубцом 

Q передней стенки ЛЖ 23.10.2006 г.), 

постоянная блокада левой ножки пучка Гиса, СН IIА стадии с систолической дисфункцией 

ЛЖ III ФК по NYHA.

5. Синдром удлиненного интервала 

Q–T, па-

роксизмальная полиморфная желудочковая тахи-
кардия, синкопальные состояния. СН 0 стадии.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН

Основные термины
• Клиническая стадия СН• Вариант СН• ФК пациента Рубрики по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

• 

Клинические стадии: I; IIА; IIБ; III.

СН I, СН IIА; СН IIБ; СН III отвечают кри-

териям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недо-статочности кровообращения по классификации 

Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (1935 г.):

I — начальная недостаточность кровообра-

щения; отмечают только при физической на-грузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не 

нарушены;

II — выраженная продолжительная недоста-

точность кровообращения; нарушение гемоди-намики (застой в малом и большом круге крово-обращения и т.п.), наличие нарушения функции 

органов и обмена веществ в покое;

– период А — начало стадии, нарушение ге-

модинамики выражено умеренно; отмечают на-рушение функции сердца или только некоторых 

его отделов;

– период Б — конец продолжительной стадии: 

глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся 
сердечно-сосудистая система;

III 

— конечная, дистрофическая недоста-

точность кровообращения; тяжелое нарушение гемодинамики, стойкие изменения обмена ве-ществ и функций органов, необратимые измене-

ния структуры тканей и органов.

Варианты СН:
• С систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ 

45% и меньше;

• 

С сохраненной систолической функцией 

ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.

ФК пациентов по критериям NYHA

I ФК — пациенты с заболеванием сердца, 

у которых выполнение обычных физических на-грузок не вызывает одышки, усталости или серд-

цебиения;

II 

ФК 

— пациенты с заболеванием сердца 

и умеренным ограничением физической активно-сти. Одышку, усталость, сердцебиение выявляют 

при выполнении обычных физических нагрузок;

III ФК — пациенты с заболеванием сердца 

и выраженным ограничением физической актив-ности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках 

возникают одышка, усталость, сердцебиение;

IV ФК — пациенты с заболеванием сердца, у ко-

торых любой уровень физической активности вы-зывает вышеуказанные субъективные симптомы. 

Последние возникают также в состоянии покоя.

Примечания: 

Стадия СН отражает этап клинической эволю-

ции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения (табл. 1.10); определение вариантов СН (с систолической дисфункци-ей или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь при 

наличии соответствующих данных эхоКГ-исследования.

Таблица 1.10

Ориентировочное соответствие клинических 

стадий СН и ФК

Стадия 

СН

ФК пациента

I

II (на фоне адекватного лечения – I ФК) 

IIА

III (на фоне адекватного лечения — II, 
иногда I)

IIБ

IV (на фоне адекватного лечения — III, 
иногда II)

III

IV (иногда на фоне адекватного лечения – III)

Примеры формулирования клинических 
диагнозов

• Предварительный или клинический диа-

гноз — ИБС

постинфарктный кардиосклероз (ИМ 

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/590_rukovodstvo-kardiolog-2008/340.htm

Стандарт лечения ибс стенокардия напряжения

Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

  • Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н

Стандарты:

  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного сердца Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1663н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий Приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 года №1622н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при врожденном стенозе легочной артерии и других врожденных аномалиях легочной артерии Приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 года №1618н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других врожденных аномалиях (пороках развития) сердечной перегородки Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1657н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при врожденном стенозе аортального клапана Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1655н
  • Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тахиаритмиях Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 года №1284н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №873н
  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №708н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №836н
  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №711н
  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при легочной артериальной гипертензии Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1446н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1456н
  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при дистониях Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1539н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №837н
  • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1554н
  • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при желудочковой тахикардии Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №787н

Стандарты оказания медицинской помощи кардиологическим больным

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.

В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала).

Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия.

Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.

OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ.

ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев:

  1. 1.Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
  • симптомы ишемии,
  • эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
  • появление патологического зубца Q на ЭКГ,
  • появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
  • выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.
  • Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
  • Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда.
  • Код по МКБ XНозологические формы
    Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
    Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
    Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
    Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

    Классификация (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

    • Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
    • Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
    • Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
    • Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
    • Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
    • Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).

    https://www..com/watch?v=ytdevru

    В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

    Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда.

    В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения.

    Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.

    1. Классический вариант

    Классический вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии.

    Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков.

    Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти.

    Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой руке или нижней челюсти.

    Существенно различается интенсивность болевого синдрома — от слабо выраженной до невыносимой.

    2. Атипичные варианты

    2.1. Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями — тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки.

    Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ.

    Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики.

    https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

    2.2. Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца.

    Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может практически отсутствовать.

    2.3. Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.

    2.4. Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения.

    Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке.

    Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения.

    Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований.

    В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.

    2.5. Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта.

    Заболевание обнаруживается как случайная находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии.

    https://www..com/watch?v=ytadvertiseru

    Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта.

    Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах.

    Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза.

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Диагностика.

    Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др.

    Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность также указывают на высокую вероятность ИБС.

    Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.

    В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда.

    При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД.

    Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

    https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

    При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться.

    Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации.

    Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц.

    Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца.

    Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

    Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

    Электрокардиографическая диагностика

    При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

    Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST).

    В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста.

    • Приказ МЗ РД 9.11.12г. №710н Cтандарт спец. МП при желудочковой тахикардии подпись

    Источник: https://mega-garden.ru/lechenie/standart-lecheniya-stenokardiya-napryazheniya/

    Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС:

    Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

    Рубрика по МКБ-10: Ш.8 Признаки и критерии диагностики заболевания При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке.

    При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET. Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой 1.

    Появление типичного ангинозного приступа 2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q). Условия, в которых должна предоставляться медпомощь Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства.

    Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

    Программа диагностики Обязательные исследования 1 Сбор жалоб и анамнеза. 2. Клинический осмотр. 3. Измерение АД. 4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина). 5. ЭКГ в 12 отведениях.

    6. ЭхоКГ. 7. Рентгенография органов грудной клетки. 8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил). 9. Коронаровентрикулография. Дополнительные исследования 1. Коагулограмма. 2. Суточный мониторинг ЭКГ. 3. Фармакологические пробы. 4. Стресс-эхоКГ. 5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

    Программа лечения Перечень и объем обязательных медицинских услуг Изменение образа жизни. Ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте).

    Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.

    Статины — для всех пациентов с ИБС.

    Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови
    Блокаторы р-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных.

    Преимущество предоставляется селективным блокаторам р1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55-60 уд./мин).

    При непереносимости блокаторов р-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов каналов (ивабрадин). Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет.

    Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

    Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии.

    Рекомедовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками. 7.

    Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов р-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии. Перечень и объем дополнительных медицинских услуг 1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ. 2.

    Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов. 3. Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.

    4. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД
    5.

    При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (НЪА1с) 4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя. Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.

    После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

    Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/klinicheskiy-protokol-predostavleniya-46916.html

    Острый коронарный синдром. Нестабильная стенокардия – протокол оказания помощи на этапе СМП

    Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

     

    I20.0      Нестабильная стенокардия

    Основные клинические симптомы

    Нестабильная стенокардия (с указанием класса по Браунвальду)

    • Переход стенокардии в более высокий ФК, вплоть до стенокардии покоя, или стенокардия покоя приобретает более тяжелое течение или впервые возникшие приступы стенокардии в предшествующий месяц.
    • Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов, учащение приступов;
    • ЭКГ: возможны изменения конечной части желудочкового комплекса.

    Острый коронарный синдром (ОКС)

    • При артериальной гипертензии: ГБ I-II-III стадии. АГ I-II-III степени. Осложненный гипертонический криз. Острый коронарный синдром
    • При нормальных показателях АД: ИБС. Острый коронарный синдром

    Промежуточный диагноз при первичном контакте с пациентом, когда клинически трудно дифференцировать нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

    ЭКГ:

    • 1 вариант — ОКС без элевации ST
    • 2 вариант — ОКС с элевацией ST.

    Диагностические мероприятия

    Нестабильная стенокардия

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    4. При длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:
    • Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;
    1. Пульсоксиметрия;
    2. Термометрия общая.

    Острый коронарный синдром

    • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда».

    Нестабильная стенокардия

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    1. Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
    1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:
    • Нитроглицерин — 1 таблетка сублингвально или
    • Нитроглицерин (спрей) — 1 доза сублингвально;
    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Морфин — в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;
    1. Метопролол — 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Анаприлин — 10 мг перорально;
    1. Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
    1. Гепарин — 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕД) или
    • Фондапаринукс (Арикстра) — 2,5 мг в/в болюсом или

    Пациентам моложе 75 лет:

    • Эноксапарин (Клексан) — 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Эноксапарин (Клексан) — 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;
    • Клопидогрель — 300 мг перорально;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Клопидогрель — 75 мг перорально;
    1. При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При артериальной гипертензии:
    • Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) — 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации или
    • Клофелин (Клонидин) — 0,05-0,1 мг в/в болюсом медленно;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

    Острый коронарный синдром

    • Объем лечебных мероприятий по протоколу «Острый инфаркт миокарда»

    04. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ибс: стабильной стенокардией напряжения III–IV ФК

    Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК

    Стабильная стенокардия МКБ I20.8Стенокардия напряжения МКБ I20.8

    АГЕН® 5/АГЕН® 10, Sanofi

    АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

    АДВОКАРД®, ФарКоС

    АКТОВЕГИН раствор для инъекций, Takeda

    АЛАДИН®, Фармак

    АЛЛЕСТА®, Alkaloid

    АЛОТЕНДИН, Egis

    АМИДАРОН, Киевский витаминный завод

    АМИОДАРОН, Лекхим-Харьков

    АМИОКОРДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto

    АМЛОДИПИН, Корпорация Артериум

    АМЛОДИПИН, Технолог

    АМЛОДИПИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    АМЛОДИПИН-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    АМЛОДИПИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    АМЛОДИПИН-КВ, Киевский витаминный завод

    АМЛОДИПИН-ТЕВА, Тева Украина

    АМЛОДИПИН-ФАРМАК, Фармак

    АМЛОЦИМ, Фарма Старт

    АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

    АНТАРЕС таблетки, Корпорация Артериум

    АРИТМИЛ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    АРМАДИН, Микрохим

    АРМАДИН® ЛОНГ, Микрохим

    АСПИРИН КАРДИО, Bayer

    АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer

    АСТИН, Micro Labs

    АТЕНОЛОЛ, Монфарм

    АТЕНОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    АТЕНОЛОЛ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

    АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    АТОРВАКОР®, Фармак

    АТОРВАСТАТИН АНАНТА, Ananta Medicare

    АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

    АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

    АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

    АТРОГРЕЛ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

    БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

    БЕТАК, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    БЕТАЛОК, AstraZeneca

    БЕТАРГИН®, Фармюнион

    Би-ПРЕСТАРИУМ®, Servier

    БИКАРД®, Propharma International

    БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    БИСОПРОЛ, Фармак

    БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

    БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

    БРИЛИНТА, AstraZeneca

    ВАБАДИН®, Menarini Group

    ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА, Дарница

    ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ВАЛАРГИН, ВАЛАРТИН ФАРМА

    ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАРФАРИН НИКОМЕД, Takeda

    ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation

    ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

    ВЕРАПАМИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

    ВЕРАПАМИЛА ГИДРОХЛОРИД, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

    ВИТОПРИЛ®, Stada

    ДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

    ДИОКОР, Фарма Старт

    ДИОКОР СОЛО, Фарма Старт

    ДИРОТОН, Gedeon Richter

    ДИФОРС, Фарма Старт

    ДОРЕЗ®, Alkaloid

    ЕТСЕТ®, Кусум

    ЗОКОР®, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    ИЗО-МИК® спрей сублингвальный, Микрохим

    ИЗО-МИК® 5 мг, Микрохим

    ИЗОКЕТ® спрей, UCB Pharma

    ИНДАПЕН, Medana Pharma S. A.

    ИРБЕТАН, Киевский витаминный завод

    КАПТОПРИЛ, KRKA d.d. Novo Mesto

    КАРВЕДИЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    КАРВЕЛИС капли, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    КАРВЕЛИС таблетки, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    КАРДИКЕТ® РЕТАРД, UCB Pharma

    КАРДИОАРГИНИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

    КАРМЕТАДИН, World Medicine

    КЛИВАС, Фарма Старт

    КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

    КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

    КЛОПИДОГРЕЛЬ-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

    КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОКАРБОКСИЛАЗЫ ГИДРОХЛОРИД, Биофарма ФЗ

    КОНКОР, Фарма Старт

    КОНКОР КОР, Фарма Старт

    КОПЛАВИКС®, Sanofi

    КОРАКСАН®, Servier

    КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

    КОРВАЛТАБ, Фарма Старт

    КОРВИТИН®, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    КОРВИТОЛ®, Menarini Group

    КОРДАРОН®, Sanofi

    КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОРОНАЛ, Sanofi

    КРАТАЛ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    КРЕСТОР, AstraZeneca

    КСАРЕЛТО®, Bayer

    ЛЕКОПТИН®, Sandoz

    ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

    ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

    ЛИЗИНОПРИЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЛИЗИНОПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЛИЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

    ЛИПРАЗИД, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

    ЛОЗАП®, Sanofi

    ЛОКРЕН®, Sanofi

    ЛОПИРЕЛ, Тева Украина

    ЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

    ЛОРИСТА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЛОСПИРИН®, Кусум

    ЛОТАР®, Alkaloid

    МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

    МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга “ZDRAVO”

    МЕКСИПРИМ®, Stada

    МЕРТЕНИЛ, Gedeon Richter

    МЕТАМАКС, Дарница

    МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

    МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

    МИЛДРОНАТ® капсулы 500 мг/МИЛДРОНАТ® GX, Grindeks

    МИЛДРОНАТ® раствор для инъекций, Grindeks

    МОКСОГАММА®, Woerwag Pharma

    МОЛСИКОР, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    НАТРИЯ ХЛОРИД, Юрия-Фарм

    НАТРИЯ ХЛОРИДА РАСТВОР 0,9%, Инфузия

    НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

    НЕБИВОЛОЛ ОРИОН, Orion Corporation

    НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА, Дарница

    НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

    НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

    НЕБИТЕНЗ, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    НЕОКАРДИЛ, ВАЛАРТИН ФАРМА

    НИТРОМИНТ®, Egis

    НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    НИТРОСОРБИД, Монфарм

    НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Servier

    НОЛИПРЕЛ БИ-ФОРТЕ, Servier

    НОРВАСК®, Pfizer Inc.

    НОРМОДИПИН, Gedeon Richter

    ОЗАЛЕКС®, Кусум

    ОМЕЗ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

    ПАНАНГИН таблетки, Gedeon Richter

    ПАНЦИКОР, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    ПЕРСЕН®, Sandoz

    ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

    ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

    ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

    ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

    ПРЕСАРТАН®, IPCA

    ПРЕСТАРИУМ, Servier

    ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

    РАМИЗЕС, Фармак

    РАНЕКСА®, Menarini Group

    РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

    РЕНИТЕК®, ООО “Универсальное агентство “Про-фарма”

    РИБОКСИН, Киевский витаминный завод

    РИБОКСИН, Технолог

    РИБОКСИН-БХФЗ, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    РИБОКСИН-ДАРНИЦА, Дарница

    РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

    РОЗАРТ, Тева Украина

    РОЗВАТОР, SUN

    РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

    РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz

    РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

    РОЗУКАРД®, Sanofi

    РОЗУЛИП®, Egis

    РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

    РОТАРИТМИЛ, Rotapharm

    СЕМЛОПИН®, Кусум

    СЕНТОР®, Gedeon Richter

    СИДНОФАРМ, Витамины

    СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

    СКОПРИЛ®, Alkaloid

    СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    СТАМЛО, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    СУМИЛАР, Sandoz

    СУПРАДИН® РОЗУМНЯШКИ, Bayer

    ТАЛЛИТОН®, Egis

    ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

    ТИОТРИАЗОЛИН® раствор для инъекций, Корпорация Артериум

    ТОРАДИВ, Фармекс Групп

    ТОРАРЕН, Киевский витаминный завод

    ТОРАСЕМИД-ДАРНИЦА, Дарница

    ТОРАСЕМИД-ТЕВА, Тева Украина

    ТОРЗАКС®, Alkaloid

    ТОРСИД® таблетки, Фармак

    ТРИГРИМ, Medana Pharma S. A.

    ТРИДУКТАН, Фарма Старт

    ТРИЗИПИН таблетки, Микрохим

    ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

    ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Микрохим

    ТРИКАРД, Киевский витаминный завод

    ТРИПЛИКСАМ, Servier

    ТРИТАЦЕ®, Sanofi

    ТРИФАС®, Menarini Group

    ТРОМБОНЕТ®, Фармак

    ХАРТИЛ®-AM, Egis

    ХАРТИЛ®-H, Egis

    ХИПОТЕЛ, Кусум

    ЭВОЙД таблетки 10 мг, Фармак

    ЭВОЙД таблетки 20 мг, Фармак

    ЭГИЛОК®, Egis

    ЭМЛОДИН®, Egis

    ЭНАЛАПРИЛ, Лекхим

    ЭНАЛАПРИЛ, Корпорация Артериум

    ЭНАЛАПРИЛ, Лубныфарм

    ЭНАЛАПРИЛ, Красная звезда

    ЭНАЛАПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

    ЭНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ЭНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

    ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

    ЭНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ЭНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЭНЕАС, Takeda

    ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

    ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ “Борщаговский ХФЗ”

    ЭФОКС® ЛОНГ, UCB Pharma

    АМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

    АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]

    КЛАРИТРОМИЦИН, Красная звезда [Архив]

    КОРГЛИКОН®, Корпорация Артериум [Архив]

    МИОРИТМИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

    НЕБИЛОНГ, Micro Labs [Архив]

    ТОРВАКАРД, Sanofi [Архив]

    Рубрика по МКБ-10: I20.8

    Признаки и критерии диагностики заболевания

    При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии.

    При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя.

    При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

    Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

    1. Появление типичного ангинозного приступа
    2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).

    Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

    Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении.

    Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

    По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

    Программа диагностики

    Обязательные исследования

    1. Сбор жалоб и анамнеза.
    2. Клинический осмотр.
    3. Измерение АД.
    4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
    5. ЭКГ в 12 отведениях.
    6. ЭхоКГ.
    7. Рентгенография органов грудной клетки.
    8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
    9. Коронаровентрикулография.

    Дополнительные исследования

    1. Коагулограмма.
    2. Суточный мониторинг ЭКГ.
    3. Фармакологические пробы.
    4. Стресс-эхоКГ.
    5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

    Программа лечения

    Перечень и объем обязательных медицинских услуг

    1. Изменение образа жизни.
    2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
    3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови

    Источник: https://compendium.com.ua/clinical-guidelines/cardiology/section-15/glava-2-standarty-diagnostikii-lecheniya-zabolevanij-serdechno-sosudistoj-sistemy/04-klinicheskij-protokol-predostavleniya-medpomoshhi-bolnym-s-ibs-stabilnoj-stenokardiej-napryazheniya-iii-iv-fk/

    Books-med
    Добавить комментарий