Классификация внутрижелудочковых блокад

Классификация внутрижелудочковых блокад

Классификация внутрижелудочковых блокад

I. Монофасцикулярные блокады:

1) правой ножки;

2) левой передней ветви;

3) левой задней ветви.

II. Бифасцикулярные блокады

1) односторонние (блокада левой ножки);

2) двухсторонние :

а) правой ножки и левой передней ветви;

б) правой ножки и левой задней ветви.

III. Трифасцикулярная блокада.

IV. Арборизационная блокада.

V. Очаговая блокада.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

При данном варианте блокады возбуждение не может пройти обычным путем – по правой ножке к миокарду правого желудочка. Проведение возбуждения по левой ножке не нарушается. В результате правый желудочек возбуждается не нормальным путем, а со стороны левого желудочка.

На ЭКГ при полной блокаде правой ножки комплекс QRS расширен и составляет 0,12 секунд и более. Диагноз блокады правой ножки ставится по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1 и V2 ЭКГ имеется вид rsR. Второй зубец R обычно широкий и более высокий, чем пер-

вый. Сегмент ST в этих отведениях расположен дискордантно ведущему зубцу и находится ниже изолинии, зубец Т отрицательный.

В левых грудных отведениях V5 и V6 обычно регистрируется комплекс типа QRS, зубец S при этом, как правило, широкий, закругленный и не глубокий. Сегмент ST несколько выше изолинии, зубец Т – положительный. В первом стандартном отведении и aVL, кривая ЭКГ напоминает конфигурацию желудочкового комплекса в левых грудных отведениях, а в III отведении и aVF – правых грудных.

При неполной блокаде правой ножки комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, но ширина его не превышает 0,08 – 0,11 секунд.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ

Комплекс QRS существенно не расширяется. Основным критерием этой блокады является резкое отклонение электрической оси влево, угол альфа превышает -30°. В первом стандартном отведении регистрируется высокий зубец R, а в

третьем – глубокий зубец S. В правых грудных отведениях может появляться q, а в левых грудных отведениях характерен зубец S.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ

Комплекс QRS обычной продолжительности. Данная блокада характеризуется существенным отклонением оси вправо. Угол альфа комплекса QRS обычно превышает +90°.

В отведениях III и aVF регистрируется высокий R, а в I и aVF – глубокий S.

Эти признаки не специфичны, они могут иметь место при гипертрофии правого желудочка и при остром легочном сердце, в связи с этим данное нарушение проводимости можно диагностировать только при исключении данных состояний.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

По своему существу блокада левой ножки представляет собой двухпучковую блокаду с одновременным поражением задней и передней ветвей. В связи с блокадой левой ножки левый желудочек возбуждается окольным путем через правые отделы.

На ЭКГ регистрируется уширенный комплекс QRS до 0,12 секунд и больше. В левых грудных отведениях комплекс QRS имеет форму зубца R на восходящем или нисходящем колене или на вершине регистрируется зазубрина.

Вершина как правило закруглена, уплощена или имеет форму плато. Зубцы q и S в отведениях V5 и V6 не регистрируется.

В правых грудных отведениях V1 и V2 отмечается низкий r, за котрым следует глубокий и широкий зубец S.

Положения сегмента S-T и зубца Т определяются направлением комплекса QRS. Они направлены в сторону, противоположную зубцу R желудочкового комплекса. Электрическая ось сердца отклонена влево.

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса ширина комплекса QRS не превышает 0,12 секунд.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ

Данный вариант блокады характеризуется сочетанием признаков блокады правой ножки в грудных отведениях и резким отклонением электрической оси сердца влево в стандартных отведениях.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ

На ЭКГ выявляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса в грудных отведениях и отклонение ЭОС вправо.

ТРИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Проведение нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. При полной трифасцикулярной блокаде возникает полная атриовентрикулярная блокада дистального типа.

АРБОРИЗАЦИОННАЯ БЛОКАДА

Это блокада конечных разветвлений проводящей системы желудочков, блокада на уровне волокон Пуркинье. Для нее характерно расширение желудочковых комплексов более 0,12 секунд, их расщепление и значительное снижение вольтажа.

ОЧАГОВАЯ БЛОКАДА

Этим термином обозначают нарушение проводимости, проявляющееся локальным расщеплением комплекса QRS, без его расширения. Форма желудочкового комплекса не изменена. На наличие очаговой блокады может указать такое расщепление комплекса QRS, когда расстояние между вершинами зазубрин составляет 0,03 и более секунды.

Формулировка диагноза

В случае выявления у больного с нарушением ритма какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы или экстракардиального заболевания, которое может способствовать возникновению аритмии, на первое место выносят диагноз данного заболевания, а после него – название клинической формы нарушения ритма, например: “ИБС: постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная желудочковая тахикардия”; “Ревматизм, неактивная фаза, митральный порок: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, постоянная форма мерцательной аритмии. НКIIА стадия”; “Диффузный токсический зоб II степени, тиреотоксикоз, тяжелая форма, пароксизмальная мерцательная аритмия”.

Если кроме аритмии, не удается выявить каких-либо признаков поражения сердечно-сосудистой системы, в диагнозе указывается только клиническая форма нарушения ритма, например: “Частая желудочковая экстрасистолия”, “Пароксизмальная мерцательная аритмия”.

В этих случаях имеют место так называемые “идиопатические нарушения ритма”(за рубежом некоторые авторы используют термин “первичная электрическая болезнь сердца”).

В некоторых случаях целесообразно подчеркнуть первичный характер аритмий, например: “Идиопатическая мерцательная аритмия, постоянная форма”.

Список литературы

1. Внутренние болезни . Лекции для студентов и врачей. Под ред. проф. Б.И. Шулутко.-С.-П.: 1992. – с. 125-141.

2. Кушаковский М.С.Аритмии сердца.-С.-.:Гиппократ,1992.

3. Малая Л.Т., Латогуз И.К., Микляев И.Ю., Визир А.Д.Ритмы сердца. – Харьков,1993, 656 с.

4. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. – Кишенев: Штиинца, 1990.

5. Шевченко Н.М., Гросу А.А. Нарушения ритма сердца.- М.,1992, с. 142.

Пособие для самостоятельной работы студентов составили: д.м.н. Визир В.А., к.м.н. Мирная А.И., к.м.н. Кечин И.Л.

Источник: https://cyberpedia.su/4xb6.html

блокада внутрижелудочковая

Классификация внутрижелудочковых блокад
Внутрижелудочковая блокада – замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца ниже предсердно-желудочкового узла.

Возникает частичная или полная блокада одной или двух ветвей пучка Хйса – соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная) и двух-пучковая блокада (бифасцикулярная).

Полное блокирование проведения волны деполяризации по трём ветвям пучка Хйса (трёхпучковая, трифасцикулярная блокада) ведёт к АВ блокаде III степени. Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Хйса.

Классификация

Однопучковые (монофасцикулярные)

правой ножки

передней ветви левой ножки

задней ветви левой ножки

Двухпучковые (бифасцикулярные)

левой ножки

правой ножки и передней ветви левой ножки

правой ножки и задней ветви левой ножки

Трёхпучковые (трифасцикулярные)

частичная

полная

Арборизационная

Очаговая (периинфарктная)

Также различают блокады полные и неполные (частичные), стойкие и преходящие (транзиторные).

Этиология

ВПС (дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья лёгочной артерии)

ХОЗЛ

Эссенциальная артериальная гипер-тёнзия

Аортальный стеноз с кальцификацией

Кардиомиопатии

Миокардиты

ИБС

Ушиб сердца

Гиперкалиемия

Прогрессирующая мышечная дистрофия

Передозировка хинидина, новокаинамида, строфантина

Хирургические операции на сердце

Сифилитическая гумма

Новообразования сердца

Болезнь Ленёгра

Болезнь Лёва. Блокада левой ножки пучка Хиса – полное прекращение проведения возбуждения по левой ножке пучка Хиса или одновременно по её передней и задней ветвям. Всегда признак патологии; наблюдают с частотой 0,5-2%, крайне редко развивается у детей (0,005%). В 90% случаев возникает после 50 лет, основные причины – ИБС и артериальная гипертёнзия. Часто маскирует ЭКГ-признаки ИМ.

ЭКГ-идентификация

Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях

Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях

Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях

Дис-кордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в левых грудных отведениях

Отклонение ЭОС влево (не обязательно).

Частичная (неполная) блокада левой ножки пучка Хиса.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Хиса. Основной диагностический признак – отклонение ЭОС влево, угол а >(-30°) (зубец S в III стандартном отведении больше зубца S во II стандартном отведении), QRS

Блокада задней ветви левой ножки пучка Хиса.

Основной диагностический признак – отклонение ЭОС вправо, угол а >(+90°) (выраженный зубец S в I стандартном отведении, высокий R в III стандартном отведении), QRS – полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка. У молодых людей встречается в 0,15-0,20%, причём в 50% случаев не связана с органическими изменениями сердечной мышцы.

В возрастной группе старше 40 лет частота достигает 5%. Может скрывать ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений миокарда.

ЭКГ-идентификация

Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях

Деформация комплекса QRS с появ- лением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях

В отведении V, (иногда V2) форма желудочковых комплексов – R, Rs или rSR

Дискордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в правых грудных отведениях

Отклонение ЭОС вправо (необязательно).

Неполная (частичная) форма блокады правой ножки пучка Хиса – характеризуется теми же морфологическими критериями, что и блокада правой ножки, но продолжительность комплекса QRS

Пациентов с остро возникшей внутрижелудочковой блокадой необходимо госпитализировать

Хронические внутрижелудочковые блокады без сопутствующих нарушений ритма в лечении не нуждаются.

См. также

Блокады сердца

МКБ

144.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка

144.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка

144.6 Другие и неуточнённые блокады пучка

144.7 Блокада левой ножки пучка неуточнённая

Примечания

Арборизационная блокада сердца – нарушение перехода возбуждения с конечных разветвлений проводящей системы сердца на сократительный миокард (например, при диффузных поражениях миокарда); проявляется на ЭКГ расширением желудочкового комплекса

Периинфарктная блокада сердца – транзиторная блокада сердца в отделах проводящей системы, прилежащих к некротизированному участку при ИМ.

Источник: http://www.lechenieboli.ru/encbolezni/15802.html

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Классификация внутрижелудочковых блокад

extra_toc

Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой, возбуждает оба предсердия.

Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокада синусового импульса в предсердиях.2.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада

3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, или внутрижелудочковые блокады.

Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую.Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Проводящая система желудочковЛевая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков.

В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02″, т.е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.

Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек.

Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2. В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е.

представлен с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R — возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R1 — возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 или rSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.

Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекс QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекс (QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станетшире нормального — 0,10±02″, т.е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в правых грудных отведениях V1 и V2.3.

Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса (QRS в отведениях V1 и V2 в виде буквы «М».Краткая запись:

QRSII>0,12″, JV1,V2>0,02″, QRSV1, V2>0,12″в виде RsR1.

Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05″), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″. Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке; J станет больше 0,05 с.3.

Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V5 и V6 .Краткая запись:

QRSII>0,12″, JV5,V6>0,05″, QRSV5,V6>0,12″ в виде RR1.

Итоги

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.2.

При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.

4.

Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в правых грудных отведениях V1 и V2, при блокаде левой ножки — в левых грудных отведениях V5 и V6.

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Как вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто.

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении; если она не превышает 0,12″ — нет блокады, в случае увеличения ширины более 0,12″ — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения и расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблюдается в правых грудных отведениях (V1, V2) — блокада правой ножки, в левых грудных отведениях (V5,V6) — левой.

Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично.

На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V1 и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка ГисаПод неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — передней или задней.Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа.Угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка ГисаЕсли при выраженной правограмме во II стандартном отведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S —имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса,
Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса.

В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с.

Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на трисоставляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) и заднюю (3) ветви левой ножки.

Классификация внутрижелудочковых блокадИсходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная).

Этой блокаде свойствено нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада правой ножки;б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Варианты двухпучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада левой ножки;б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый вариант — задний гемиблок.

В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;Задний гемиблокв) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок.

Для этого варианта характерны все ЭКГ признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.
Передний гемиблок

3. Трехпучковая блокада

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам.

Трехпучковая блокада

Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество.

Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокады.

Источник: https://cardiolog.org/metody-diagnostiki/ecg/jel-blokady.html

Books-med
Добавить комментарий