Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболия легочных артерий | #08/03 | журнал «лечащий врач»

Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризующийся резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомом образования геморрагических инфарктов легкого.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда и соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Различают наследственные и приобретенные факторы риска ТЭЛА. Среди наследственных факторов одним из наиболее распространенных является генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), встречающийся у 3% населения и увеличивающий риск тромбоза в несколько раз и др.

О врожденной предрасположенности к патологическому тромбообразованию могут свидетельствовать развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет, наличие подобных состояний у родственников пациента, рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.

Кроме того, в основе рецидивирующей ТЭЛА может лежать антифосфолипидный синдром — первичный или вторичный.

Патологические механизмы тромбообразования могут быть следствием применения оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, беременности, наличия злокачественных болезней и лейкозов, выраженной дегидратации (например, при бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств).

Развитие ТЭЛА часто сопровождают застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, а также при наличии варикозного расширения вен.

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, предварительный диагноз на догоспитальном этапе может ставиться на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Внезапное появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет проявлять настороженность в отношении ТЭЛА (см. таблицу 1).

Если сумма не превышает двух баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме от двух до шести баллов — умеренная; более шести баллов — высокая.

Окончательную верификацию диагноза проводят в стационаре.

Иногда при рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическую треугольную тень воспаления или плевральный выпот.

Однако у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют.

При эхокардиографии в пользу ТЭЛА свидетельствуют дилатация правого желудочка и гипокинезия его стенки, аномальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, дилатация легочной артерии, значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе, наличие тромбов в полостях сердца и главных легочных артериях.

Об эндогенном фибринолизе, наблюдаемом у больных с венозным тромбозом, свидетельствует обнаружение в крови повышенного уровня Д-димеров. Нормальный уровень этого показателя позволяет со значительной долей вероятности отказаться от версии о наличии у больного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА; чувствительность метода составляет 99%, специфичность — только около 50%. Диагноз ТЭЛА подтверждают с помощью перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора позволяет обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких), а также рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонографии), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Классификация ТЭЛА

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА (см. таблицу 2).

Таблица 2. Классификация ТЭЛА.
ТЭЛАХарактерные клинические особенности
Массивная ТЭЛА (обструкция более 50% объема сосудистого русла легких)Явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Кроме того, характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.
Субмассивная ТЭЛА (обструкция менее 50% объема сосудистого русла легких)Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ. Артериальной гипотензии нет.
Немассивная ТЭЛАГемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (см. таблицу 3).

Таблица 3. Варианты течения ТЭЛА.
Течение ТЭЛАХарактерные клинические особенности
ОстроеВнезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.
ПодостроеПрогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
РецидивирующееПовторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

Алгоритм лечения ТЭЛА на догоспитальном этапе
  1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально — морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2—5 мг каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота).

    Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует:

    • убедиться, что болевой синдром — это не проявление «острого живота», а изменения ЭКГ — не специфическая реакция на «катастрофу» в брюшной полости;
    • выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма, и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;
    • установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, как они проявляются, какова степень их выраженности;
    • выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.
  2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

    Для решения вопроса о возможности назначения анальгина необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

  3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов — гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. — 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза, используется для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

    Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует:

    • исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;
    • убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;
    • исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, прослушивающимся в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);
    • установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);
    • выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;
    • при необходимости добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.
  4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

    Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

    Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует:

    • убедиться в отсутствии органического поражения почек с олигурией и анурией;
    • уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;
    • оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

    При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами.

    Допамин в дозе 1—5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин — вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин — положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

    Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.

    Норэпинефрин в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/кг в 1 мин.

  5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
  6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).

    Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует: убедиться в отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, инфаркта миокарда и повышенной чувствительности к препарату.

Часто встречающиеся ошибки терапии

При инфаркте легкого у больных с ТЭЛА нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Не следует также назначать сердечные гликозиды при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. При подозрении на ТЭЛА госпитализация пациента обязательна.

А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, ННПО, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2003/08/4530595/

•ТЭЛА

Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризуется резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей – симптомами образования геморрагических инфарктов легкого. 

Инфаркт легкого – геморрагическое уплотнение легочной паренхимы (часто с последующим некрозом) в результате тромбоэмболической окклюзии ветвей легочной артерии.

Этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже – из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка.

Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда, соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Предрасполагающими факторами могут быть ожирение, длительная иммобилизация, злокачественные новообразования, лейкозы и химиотерапия, травмы и операции на тазовых органах или нижних отделах брюшной полости, беременность, прием оральных контрацептивов (эстрогенов). 

Развитию ТЭЛА способствуют застойная сердечная недостаточность,  мерцательная аритмия. 

Считается, что в большинстве случаев ТЭЛА развивается под влиянием провоцирующих факторов у больных, имеющих наследственную предрасположенность к повышенной свертываемости крови. 

Некоторые механизмы тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА

  • депонирование крови: икроножные мышцы,  действуя как венозный насос,  обеспечивают  обратный кровоток к сердцу. При вынужденной иммобилизации (послеоперационный постельный режим, гипсование, парализованная конечность) возникает венозный застой. Иммобилизация даже в течение 3 или 4 дней может быть критической для пожилых, тучных пациентов, при наличии варикозного расширения вен
  • повреждение венозной стенки: активация механизмов коагуляции
  • патологический механизм тромбообразования: врожденные (фактор V Лейдена, встречающийся у 5% населения и увеличивающий риск тромбоза в 10 раз и др.) и приобретенные (применение оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, злокачественные болезни).

Клиническая картина 

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Острое появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии  и клиническими признаками тромбоза глубоких вен  заставляет думать о ТЭЛА.
 

Клиническая картина ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. 

Клинические признаки ТЭЛА Внезапное начало с появлением одышки и острой боли в груди, часто –  острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии, падением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания. При развитии инфаркта легкого в ряде случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте.При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца – набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими.
Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностейБоль в области стопы  и голени, нарастающая при движениях в голеностопных суставах и при ходьбе, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении стопы (симптом Мозеса), при нагнетании воздуха в манжетку сфигноманометра, наложенную  на среднюю треть голени, до 60-150 мм рт.ст. (симптом Ловенберга), болезненность при пальпации в области передней или задней поверхности пораженной голени,  видимый отек или асимметрия окружности голеней или бедер (более 1,5 см)
ЭКГ-признаки ТЭЛА (появляются в  25% случаев).Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale – высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта – глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса) 

При анализе клинической картины врач ССиНМП должен получить ответы на следующие вопросы.

ВопросПримечания
1) Имеется ли одышка, если да – то как она возникла (остро или постепенно); в каком положении – лежа или сидя- легче дышать.При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ не характерно.
2) Есть ли боль в грудной клетке, ее характер, локализация, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела и др. характеристики.Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной,  может усиливаться при дыхании и кашле.
3) Не было ли немотивированных обмороков.ТЭЛА сопровождается или проявляется синкопе в 13% случаев.
4) Есть ли кровохарканье.Появляется при развитии инфаркта легкого через 2-3 суток после ТЭЛА.
5) Бывают ли отеки ног (обращая внимание на их асимметричность).Тромбоз глубоких вен голеней – частый источник ТЭЛА.
6) Не было ли недавних операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога.Наличие предрасполагающих факторов ТЭЛА (например, пароксизмальной мерцательной аритмии) должно учитываться врачом при возникновении у пациента острых кардио-респираторных расстройств.

Классификация ТЭЛА.

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную и немассивную ТЭЛА 

Характерные клинические особенности
Массивная ТЭЛАЯвления шока или гипотонии – относительное снижение АД на 40 мм рт.ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса
Субмассивная ТЭЛАЯвления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ
Немассивная ТЭЛАГемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА

Течение ТЭЛАХарактерные клинические особенности
ОстроеВнезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца
ПодостроеПрогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье
РецидивирующееПовторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии

Источник: https://emhelp.jimdofree.com/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-03/%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D1%82%D1%8D%D0%BB%D0%B0/

Тэла – современная классификация, диагностика, прогноз, лечение и профилактика рецидивов

Классификация ТЭЛА

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

Основным источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или малого таза, поэтому ТГВ и ТЭЛА в настоящее время объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ).

ТЭЛА – одна из наиболее частых причин внезапной смерти.

В отсутствие лечения уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, тогда как благодаря своевременному проведению терапии этот показатель снижается до 5%

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно.

Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания.

То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме.

Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда.

Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.

При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ).

Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию.

При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.

И все же главные симтомы – развитие одышки, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди.

Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст.

по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов.

Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.

Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:

  • признак Мак-Коннелла (акинезия свободной стенки правого желудочка при нормальном движении верхушки сердца),
  • признак «60/60» (время ускорения – AccTime – в легочной артерии

Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/426

Классификация ТЭЛА

Классификация ТЭЛА

Учитывая множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов ТЭЛА, классификацию данной патологии осуществляют на основании различных факторов:

  1. По остроте развития патологического процесса
    • Острая – внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
    • Подострая – прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб­инфарктной пневмонии;
    • Хроническая, рецидивирующая – повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.
  2. В зависимости от локализации тромба (место закупорки сосуда)
    • Эмболия на уровне сегментарных артерий.
    • Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
    • Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

    В упрощенном виде деление ТЭЛА согласно уровню локализации классифицируют как закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии(по объему поражения сосудов)

    • массивная (сопровождается шоком/гипотензией);
    • субмассивная (сопровождается дисфункцией правого желудочка без гипотензии);
    • немассивная (нет гемодинамических нарушений или признаков правожелудочковой недостаточности).
  3. В зависимости от локализации тромба (сторона поражения)
    • правая;
    • левая;
    • двусторонняя
  4. В зависимости от степени нарушения перфузии легких
    СтепеньАнгиографический индекс, баллыПерфузионный дефицит, %
    I (легкая)До 16До 29
    II (средняя)17–2130–44
    III (тяжелая)22–2645–59
    IV (крайне тяжелая)27 и более60 и более
  5. В зависимости от характера гемодинамических расстройств
    Гемодинамические расстройстваДавление, мм рт. ст.СИ, л/(мин м2)
    в аортев правом желудочке
    систолическоеконечно- диастолическоесреднеев легочном стволе
    Умеренные или без нихВыше 100Ниже 40Ниже 10Ниже 19Ниже 25Равен и выше 2,5
    ВыраженныеТо же40–5910–1419–2425–34То же
    Резко выраженныеНиже 100Равно и выше 60Равно и выше 15Равно и выше 25Равно и выше 35Ниже 2,5
  6. По клинической симптоматике (наличию осложнений)
    • С развитием инфаркта легкого (I26) – “Инфарктная пневмония” (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.
    • С развитием легочного сердца (I26.0) – “Острое легочное сердце” (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.
    • “Немотивированная одышка” (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА [3].
  7. По этиологии:
    • связанная с глубоким венозным тромбозом;
    • амниотическая, связанная:
      • с абортом (O03-O07);
      • внематочной или молярной беременностью (O00-O07, O08.2);
      • беременностью и родами (O88);
    • идиопатическая (без установленной причины).

В руководстве Европейского кардиологического общества от 2000 г.

[4] было предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов(массивная, субмассивная и немассивная [показать] )и по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая [показать] )

Объем поражения легочных сосудовХарактерные клинические особенности
Массивная ТЭЛА – обструкция более 50% объема сосудистого русла легкихСимптомы шока и/или системной гипотензии (снижение систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт. ст. или падение АД на ≥ 40 мм рт. ст. в течение не менее чем 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом).Кроме того, характерны одышка, диффузный цианоз, возможен обморок
Субмассивная ТЭЛА – обструкция менее 50% объема сосудистого русла легкихСимптомы правожелудочковой недостаточности (гипокинезия правого желудочка) подтвержденные при ЭхоКГ. Артериальной гипотензии нет
Немассивная ТЭЛА – обструкция мелких, преимущественно дистальных ветвейГемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности нет, симптоматика указывает на инфаркт легкого.

Варианты ТЭЛА по остроте развития патологического процесса

Развитие патологического процессаХарактериные клинические особенности
ОстрыйВнезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;
ПодострыйПрогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб­инфарктной пневмонии;
Хронический, рецидивирующийПовторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

В новом руководстве от 2008 г. [5] термины “массивная”, “субмассивная” и “немассивная ТЭЛА” признаны “вводящими в заблуждение”, некорректными.

Авторы документа предлагают использовать стратификацию больных на группы высокого и невысокого риска, а среди последних выделять подгруппы умеренного и низкого риска.

Для определения риска ESC рекомендует ориентироваться на три группы маркеров – клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда (таблица 1).

Таблица 1. Рекомендуемая стратификация риска при ТЭЛА

Группы риска ранней ТЭЛА-зависимой смерти (смерти в стационаре или в течение 30 суток после ТЭЛА)Маркеры рискаТактика ведения
КлиническиеДисфункции правого желудочкаПовреждения миокарда
  • шок
  • гипотензия – снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или падение АД на ≥ 40 мм рт. ст. в течение не менее чем 15 мин, вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом;
  • ЭхоКГ – признаки дилятации, гипокинезии или перегрузки ПЖ
  • Дилятация ПЖ по результатам спиральной КТ
  • Повышение в крови уровня BNP или NT-Pro-BNP
  • Повышение давления в правых отделах сердца по результатам катетеризации сердца
  • Положительный тест на тропонин Т или I
Высокий – превышающий 15%+++Тромболизис/ тромбэктомия
При наличии клинических маркеров высокого риска (шока, гипотензии) подтверждения принадлежности к группе высокого риска за счет маркеров дисфункции ПЖ и повреждения миокарда не требуется.
Не высокий < 15%Умеренный до 15%++Госпитализация
+
+
Низкий < 1 %Выписка из стационара и амбулаторное лечение

Таким образом, уже при быстром обследовании у постели больного можно определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет.

При дальнейшем обследовании тех, у кого нет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить риск более точно.

Такой подход позволяет в максимально ранние сроки определиться с тактикой ведения больных и своевременно назначить необходимое лечение больным высокогориска.

Литература

  1. Верткин А. Л., Тополянский А. В. Тромбоэмболия легочных артерий. Лечащий врач N8, 2003 (Архив журнала)
  2. МКБ 10 пересмотра
  3. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.

    ): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.

  4. Torbicki A., van Beek E. J. R., Charbonnier B. et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2000; 21: 1301-1336.

  5. Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S. et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2008; 29 (18): 2276-2315.

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/SSZ/TELA_alg_dsl_4.html

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – классификация, диагностика, симптомы, лечение, профилактика

Классификация ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии – это синдром, развивающийся вследствие окклюзии тромботическими массами ствола легочной артерии или ее разветвлений. Тэла является грозным, жизнеугрожающим состоянием.

Несмотря на улучшение диагностических и лечебных возможностей современной медицины, летальность от ТЭЛА остается высокой и составляет в среднем около 25% от общего числа зарегистрированных случаев, т.е. погибает каждый четвертый. Смертность от тромбоэмболии легочной артерии находится на третьем месте среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Причины ТЭЛА

Основная причина, приводящая к тромбоэмболии легочной артерии – тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Особую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие свободный, подвижный участок, который превышает по своим размерам диаметр основания.

Гораздо реже источником эмболии могут оказаться другие венозные сосуды из системы нижней полой вены, вены верхних конечностей, правые отделы сердца.

По рекомендациям Европейского общества кардиологов, стратификация риска ТЭЛА подразделяется на группы высокого (риск ранней смерти в стационаре или в течение 30 дней после тромбоэмболии) – более 15%, умеренного (мене 15%) и низкого риска (менее 1%).  

К факторам высокого риска тромбоэмболии легочной артерии по рекомендациям Европейского общества кардиологов относят:

  • Флебиты, тромбозы и эмболии, варикозная болезнь вен в анамнезе;
  • Пожилой и старческий возраст (>40 лет, каждые 10 лет удваивают риск);
  • Гиподинамия, ожирение, длительное фиксированное неудобное положение ног;
  • Перепады температур (переохлаждение, обезвоживание);
  • Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин);
  • Сердечно-сосудистые заболевания: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, аневризма желудочка (парадоксальная эмболия через открытое овальное окно при наличии митральной регургитации или через дефект межжелудочковой перегородки);
  • Злокачественные новообразования;
  • Инфекционные болезни, хроническое воспаление тазовых органов;
  • Периоперационный период;
  • Травмы;
  • Гормональная терапия (стероиды, гормональные контрацептивы), химиотерапия;
  • Беременность и послеродовый период;
  • Наследственные и приобретенные тромбофилии;
  • Ятрогенная патология: неконтролируемое применение прокоагулянтов, мочегонных и слабительных средств; назначение антагонистов витамина К без предварительной терапии гепарином; осложнения катетеризации вен.

В клинической практике нередко используют пересмотренный, упрощенный вариант Женевской шкалы риска ТЭЛА:

ПризнакиБаллыВероятность ТЭЛА
Возраст старше 65 лет1Низкая 11 баллов
Верифицированный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе3
Односторонняя боль в ноге3
Боли при пальпации по ходу вен, асимметричный отек нижних конечностей4
Хирургическое вмешательство или переломы костей в течение последнего месяца2
Онкологические заболевания2
Кровохарканье2
ЧСС < 95 уд\мин3
ЧСС > 95 уд\мин5

Патогенез ТЭЛА

При окклюзии тромбом легочной артерии возрастает давление в малом круге кровообращения, увеличивается нагрузка на правый желудочек.

В связи с уменьшением преднагрузки снижается фракция выброса, падает артериальное давление, что наряду со значительным ухудшением вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением мертвого пространства и объема шунтируемой крови в легких, приводит к гипоксии внутренних органов: головного мозга, миокарда, почек.

Степень выраженности патофизиологических проявлений напрямую коррелирует с диаметром заблокированного кровеносного сосуда. При закупорке ствола легочной артерии смерть наступает практически моментально. Внезапное перекрытие просвета легочных артерий усугубляется развитием генерализованной вазоконстрикции в малом круге, рефлекторным бронхоспазмом.

Достаточно длительная артериальная окклюзия приводит к геморрагическому инфаркту легких, сопровождающемуся перифокальной воспалительной реакцией. Серьезная перегрузка правых отделов сердца, в совокупности с ишемией миокарда, приводит к нарушению сердечного ритма и появлению жизнеугрожающих аритмий. Наиболее частая причина летальности при ТЭЛА – фибрилляция желудочков. 

Классификация ТЭЛА

По объему артериального сосудистого русла, исключенного из кровотока при тромботической окклюзии, выделяют две основные формы: массивная (свыше 45%) и не массивная (менее 45%) ТЭЛА, выраженные в процентном состоянии, исходя из того, что бассейн правой легочной артерии составляет 55%, каждая из нижнедолевых ветвей – 20-25% малого круга кровообращения.

По течению (П. М. Злочевский, Тромбоэмболия легочной артерии, 1978 г):

  • молниеносную ТЭЛА (или синкопальную);
  • острую тромбоэмболию – смерть наступает в течение нескольких десятков минут;
  • подострую – летальный исход через несколько часов или дней;
  • хроническую форму ТЭЛА, с прогрессированием правожелудочковой недостаточности в течение нескольких месяцев или лет;
  • рецидивирующую, с повторными тромбоэмболиями;
  • стертую, латентно протекающую.

Симптомы ТЭЛА

Клиническая картина может быть различной, и в основном зависит от диаметра пораженной артерии и преморбидного фона. Наиболее характерной является триада симптомов: одышка, боль в грудной клетке, учащение пульса.

Наиболее постоянный признак тромбоэмболии легочной артерии – остро возникшая одышка или ее значительное, внезапное усиление при состояниях, сопровождающихся тахипноэ.

Одышка носит смешанный характер, дыхание поверхностное, с частотой 30 в минуту и более, нередко сопровождается кашлем и кровохарканьем.

Боли в грудной клетке частый, но непостоянный симптом тромбоэмболии, как правило, плеврального характера.

Они также могут быть связаны с кардиальными причинами: ишемией миокарда и повышенной нагрузкой на правый желудочек с локализацией за грудиной.

Боли в эпигастрии и правом подреберье появляются при реактивном плеврите с раздражением правого купола диафрагмы и при растяжении капсулы печени при острой правожелудочковой недостаточности.

Положение ортопноэ для тромбоэмболии легочной артерии не характерно. Уровень сознания от оглушения до комы, иногда – выраженное беспокойство, возбуждение.

При осмотре может выявляться цианоз (синюшность) кожных покровов диффузного, распространенного характера, обусловленный гипоксемией или преимущественно верхнего плечевого пояса, шеи, лица, в результате венозного застоя.

  Бледные, влажные кожные покровы – один из симптомов обструктивного шока, проявляющегося спазмом периферического русла.

Положителен симптом Куссмауля – набухание вен шеи с усилением на вдохе, а также при осторожном надавливании на область печени (проба Плеша). Аускультация легких при ТЭЛА изменений может не выявить.

Развитие бронхоспазма сопровождается жестким дыханием, сухими хрипами. Выслушивается шум трения плевры при плеврите.

Могут отмечаться влажные хрипы в небольшом количестве, ослабление дыхания над зоной выключенного кровотока.

При аускультации сердца выслушивается акцент и расщепление II тона над ЛА, ритм галопа, аритмичность сердцебиений (ЭС, ФП). При пальпации живота в правом подреберье определяется увеличенная, болезненная печень. Измерение артериального давления может выявлять гипотонию различной степени выраженности. 

Диагностика ТЭЛА

Лабораторные методы: с 90-х годов при подозрении на тромбоэмболию определяют наличие D-димера в крови пациента. D-димер – это фрагмент фибриногена, появляющегося в крови при разрушении тромба. При его отсутствии диагноз тромбоэмболии исключается.

Обнаружение D-димера может быть показателем как тромбоза, в том числе и других локализаций, так и следствием других причин. Таким образом, выявление D-димеров фибриногена применяется для исключения тромбоэмболии, но не для подтверждения диагноза.

При этом важно учитывать факторы, влияющие на появление ложноотрицательных и ложноположительных реакций.

 При анализе ЭКГ при ТЭЛА могут обнаруживаться следующие признаки: синдром Мак-Джина-Уайта  SIQIIITIII, нарушение проведения в системе правой ножки пучка Гисса (чаще НБПНПГ), смещение переходной зоны вправо с отрицательными TV1-V4 , P- “pulmonale”, снижение ST в I и aVL, различные нарушения сердечного ритма, чаще в виде экстрасистолии. При значительной нагрузке на ПЖ – фибрилляция желудочков.

 В диагностике тромбоэмболии легочной артерии используются: рентгенография легких, КТ легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография, ЭХО-КГ, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. 

Лечение ТЭЛА

  • В остром периоде тромбоэмболии легочной артерии назначается строгий постельный режим;
  • Для купирования болевого синдрома при тромбоэмболии внутривенно вводят наркотические анальгетики.

    Препаратом выбора является морфин;

  • Ингаляция кислородо-воздушной смеси, по показаниям переход на ИВЛ;
  • Гепарин внутривенно для профилактики дальнейшего тромбообразования;
  • Эуфиллин при бронхоспастическом синдроме;
  • При артериальной гипотензии – инфузия допмина, при малой эффективности одновременно с норадреналином;
  • Тромболитическая терапия
  • Эмболэктомия показана больным ТЭЛА: 1) нуждающимся в сердечно-легочной реанимации, 2) при наличии противопоказаний к тромболизису или его неэффективности, 3) открытое овальное окно и внутрисердечный тромбоз
  • Лечение осложнений, профилактика ретромбозов

Профилактика ТЭЛА

  • Антикоагулянтная терапия;
  • Установка кава-фильтра

medlibera.ru

Источник: https://medlibera.ru/serdechno-sosudistye-zabolevaniya/tromboemboliya-legochnoj-arterii-tela-klassifikatsiya-diagnostika-simptomy-lechenie-profilaktika

Books-med
Добавить комментарий