Кардиоверсия при ФП

Кардиоверсия при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Кардиоверсия при ФП

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, ФП) – нарушение ритма с частыми хаотичными сокращениями волокон предсердий, что проявляется на ЭКГ:

  • отсутствием зубцов Р;
  • разными интервалами R-R;
  • частотой импульсов > 300/мин.

Формы ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная, немая. Учитывая частоту желудочковых комплексов, выделяют: нормосистолию – 60-80/мин., тахисистолию – > 90/мин., брадисистолию – < 60/мин.

Восстановление синусового ритма называется “кардиоверсия”, чему и посвящена эта статья.

Кардиоверсия – возобновление сердечного ритма при фибрилляции предсердий и других аритмиях. Выделяют: медикаментозную, электроимпульсную и плановую, а также внеплановую. Антикоагулянтную терапию нужно проводить при неотложной кардиоверсии («Гепарин» в/в) и обязательно перед плановой («Варфарин», «Ривароксабан» за три недели до процедуры).

Основные формы мерцательной аритмии и необходимость кардиоверсии при них:

  1. Пароксизмальная – характерны повторные эпизоды мерцания длительностью не больше 48 ч., восстановление синусового ритма происходит спонтанно.
  2. Персистирующая – регистрируется один или больше пароксизмов, которые длятся больше семи суток, ритм приходит в норму после медикаментозной или электроимпульсной кардиоверсии.
  3. Длительно персистирующая – тянется больше года к моменту принятия решения о необходимости возобновления нормального ритма.
  4. Постоянная – восстановление ритма не планируется или противопоказано.
  5. Немая – бессимптомная, манифестирует в виде осложнений аритмии (ишемический инсульт, тахикардиомиопатии) или диагностируется случайно.

Применение при мерцательной аритмии

Показания к восстановлению ритма:

  1. Пациенты с впервые возникшим эпизодом, у которых не случилось спонтанное (самостоятельное) восстановление синусового ритма на протяжении 48 ч.
  2. Люди с аритмией, вызванной острой патологией (пневмония, гипертиреоз, употребление алкоголя).
  3. Больные после возобновления адекватного ритма, если стоит выбор способа поддержки нормального сердцебиения.

Медикаментозная кардиоверсия

Много эпизодов аритмии прекращаются спонтанно в первые часы или сутки после ее начала.

Больным с персистирующей формой или при нестабильной гемодинамике, несмотря на нормальный пульс, рекомендуется выполнять болюсное (прямое) введение антиаритмических препаратов.

В отдельных случаях амбулаторно пациентам проводят медикаментозную кардиоверсию при фибрилляции предсердий по принципу «таблетка в кармане».

Для проведения фармакологического восстановления ритма могут использовать несколько препаратов:

  1. «Амиодарон» (блокатор калиевых и натриевых каналов) – вводят в дозе 5 мг на кг веса внутривенно на протяжении часа, далее доза составляет 50 мг/ч. до достижения общей в 1,2 мг за сутки (ритм восстанавливается за 24 ч.).
  2. «Флекаинид» (антиаритмический препарат ІС класса) – в расчете 2 мг/кг, в/в образом длительностью в 10 мин. или 200-300 мг внутрь таблетировано. Средство применяют у пациентов с пароксизмальной формой и не назначают больным с персистирующей. Возобновление синусового ритма происходит на протяжении 6 ч. Может вызвать удлинение комплекса QRS и интервала QT, а также трепетание предсердий.
  3. «Ибутилин» (противоаритмический препарат ІІІ класса) – 1 мг в/в капельно, вводить 10 мин., потом пауза 10 мин., после этого повторить. Восстановление ритма наступает быстро: за час. Лучше купирует трепетание, чем фибрилляцию. Способен удлинять QT и вызывать пируэт-тахикардию.
  4. «Пропафенон» (антиаритмический препарат ІС класса) – 2 мг на кг веса в/в, вводить 10 мин. Нормальный ритм восстанавливается на протяжении 2 ч. Перорально принять 450-600 мг внутрь по инструкции (ритм приходит в норму за 6 ч. – стратегия «таблетка в кармане»).
  5. «Вернакалант» – 3 мг/кг в/в длительностью 10 мин. Вторая инфузия в дозе 2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин. после паузы в 15 мин.

Если пациент не имеет органического повреждения сердца, или оно незначительно, можно использовать «Флекаинид» и «Пропафенон». В других случаях чаще применяют «Амиодарон».

Электрическая кардиоверсия

Антифибрилляторная способность электрической кардиоверсии при мерцательной аритмии вызвана деполяризацией «критического» количества клеток, что возникает после разряда и приводит к восстановлению нормальной работы синусового узла.

Самый распространенный способ – внешняя (трансторакальная) кардиоверсия. Электроды размещают: первый – над верхушкой сердца, второй – под правой ключицей или под левой лопаткой.

Учитывая наличие боли и страха больного, при проведении процедуры применяют общую анестезию, в/в анальгезию и седацию.

Показания к процедуре:

  1. Отсутствие эффекта медикаментозной противоаритмической терапии.
  2. Непереносимость антиаритмических препаратов.
  3. Прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие тахиаритмии, симптомы нарушения кровообращения.
  4. Указание в анамнезе на хороший эффект электроимпульсной кардиоверсии при лечении тахиаритмии.

Противопоказания к процедуре:

  1. Возможный тромб в левом предсердии.
  2. Электролитный дисбаланс.
  3. Гликозидная интоксикация.
  4. Противопоказания к анестезии со стороны дыхательной системы.
  5. Манифестный гипертиреоз.
  6. Алкогольная интоксикация.
  7. Острая инфекция.
  8. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
  9. Документированная ССУ без ИВР.
  10. Непрерывно рецидивирующая ФП.

Подготовка включает в себя, помимо антикоагулянтной терапии, чреспищеводную эхокардиографию, мультиспиральную компьютерную томографию.

Какой разряд применять и как выполнять?

При фибрилляции используют первый разряд в 100 Джоуль. Если аритмия сохраняется, то при каждом следующем энергию увеличивают на 50-100 Дж, максимально до 360 Дж. Промежуток между попытками должен быть минимален и нужен для оценки эффективности дефибрилляций.

Эффективность и прогноз

Фармакологическая кардиоверсия при мерцательной аритмии эффективна только в 40-70% случаев, тогда как электроимпульсная у 90% больных.

После дефибрилляции за пациентом нужно наблюдать до выхода из седации, оценивать ритм с помощью ЭКГ, поскольку возможны осложнения.

Прогнозировать, сколько времени будет сохраняться правильный пульс, сложно, так как у многих пациентов он не держится больше года.

Также применяют хирургические тактики. Среди них: радиочастотная, лазерная, микроволновая, ультразвуковая абляции, операция «Maze», криодеструкция. Стоимость их высокая, но эффективность и, главное, безопасность наилучшие. Авторитетом среди пациентов в этом направлении пользуется НЦССХ им. А. Н. Бакулева, г. Москва.

Отзывы пациентов

Большинство людей получает шанс на длительную и благополучную жизнь благодаря кардиоверсии. Эта процедура решает их основную проблему – восстановить работу сердца в правильном ритме.

Фибрилляция вызывает у больных сильный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Она усугубляет течение сердечной недостаточности, чем приближает человека к смерти.

Устранение аритмии поможет пациенту вновь обрести спокойствие и удовлетворение.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/kardioversiya-pri-mercatelnoj-aritmii.html

Фибрилляция предсердий (ФП). Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия. | Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция

Кардиоверсия при ФП

Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма при ФП или кардиоверсия.

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии.

При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости.

При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия.

Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию.

При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами.

Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия ФП

Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).

Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к наружной ЭИТ при ФП.• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;

• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания.• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;• Интоксикация сердечными гликозидами;• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;

• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Общие принципы включают в себя:• Последний прием пищи вечером накануне операции.• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.

• В утренние часы отмена приема лекарств.

Методика наружной ЭИТ.

ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);

• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии.

Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд.

Ритм сердца должен восстановиться.

При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.

После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня.

Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели. – Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания. – Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма. – Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.

– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП. – Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.

– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Источник: http://heart-master.com/for_patients/disease/atrial_fibrillation/cardioversion/

Кардиоверсия — виды, подготовка, порядок проведения, осложнения

Кардиоверсия при ФП
Последнее обновление статьи 01.09.2019

Кардиоверсия — это процедура выполняющаяся у пациентов с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий, направлена на восстановления сердечного ритма посредством электрического импульса либо специальных медикаментов.

Подготовка к плановой электрической кардиоверсии

Самым важным моментом в подготовке является правильное использование препаратов для «разжижения» крови — антикоагулянтов.

Если пациент использует Варфарин, то МНО в течении минимум 3 недель не должен опускаться ниже показателя «2,0». Если это произошло, то отсчет «3 недель» должен начинаться заново! В случае использования новых препаратов (КСАРЕЛТО, ПРАДАКСА, ЭЛИКВИС), достаточно убедиться, что не было пропуска приема и что лекарство использовалось в правильной дозе.

Процедура выполняется натощак, последний прием пищи должен быть не позже 11-12 часов вечера. За 3-4 часа до процедуры разрешается выпить немного воды. Медикаменты которые пациент принимает в утреннее время пить не следует.  Желательно прибыть в больницу в сопровождении родственников, хотя это не обязательно.

Порядок проведения

  1. Врач объясняет порядок процедуры и отвечает на возможные вопросы.
  2. Пациент подписывает информационное согласие на проведение кардиоверсии и получения легкого наркоза.
  3. Пациента укладывают в койку, в плате где имеется все необходимо оборудование для процедуры и реанимационных мероприятий.

    В странах СНГ чаще всего электрическая кардиоверсия проводится в реанимации, тогда как за границей ее чаще выполняют в поликлинике.

  4. Больному устанавливают внутривенный катетер (венфлон) через который дается внутривенный наркоз, чаще всего используется Пропофол или Мидозолам.

  5. После того как наркоз начинает действовать проводится разряд, при необходимости разряд может быть дан повторно.
  6. Пациент пробуждается, врач проверяет отсутствие неврологических нарушений и оставляет больного под наблюдением медсестры в течении 30-60 минут с непрерывным мониторированием ЭКГ.
  7. Через два часа пациент может быть отпущен домой в сопровождении кого-либо из родственников. Если сопровождающих нет, то выписка откладывается на три часа. Иногда возникает необходимость продлить наблюдение на 24 часа.

Осложнения процедуры

Осложнения встречаются крайне редко, тем более если подготовка и техника процедуры на были нарушены. Самыми частыми из них являются:

  • Нарушения ритма из-за наркоза. Обычно эти нарушения легко устраняются при помощи повторного разряда шока.
  • Инсульт. Если МНО не был в целевом диапазоне или лекарства для профилактики тромбов использовались не правильно, есть риск образования тромбов с последующей их миграцией в разные части тела.
  • Электрические блокады сердца. Это осложнение не возникает спонтанно, точнее сказать для него нужны предпосылки. У некоторых больных мерцательная аритмия возникает как, своего рода, компенсаторный механизм, когда сердце утрачивает способность генерировать импульсы самостоятельно. Это состояние называется синдромом слабости синусового узла. У таких больных, после устранения мерцательной аритмии, электрическая активность сердца не восстанавливается и пульс может снижаться до 20-30 ударов в минуту. Это явно не достаточно для нормального кровоснабжения органов. Такие пациенты нуждаются в кардиостимуляторе.
  • Ожоги. Могут возникать в местах контакта электродов с кожей.

Какие лекарственные средства могут использоваться для медикаментозной кардиоверсии

Амиодарон (Кордарон) — один из самых эффективных, дешевых и доступных препаратов для восстановления ритма. Используется внутривенно, в дозе 900-1350 мг в течение 24 часов.

Если после 24 часов инфузии восстановление ритма не происходит, препарат считается не эффективным и дальнейшее его использование не имеет смысла.

Препарат может использоваться при любой сопутствующей сердечной патологии включая тяжелую сердечную недостаточность и даже инфаркт.

Вернакалант (Brinavess) — это препарат является самым эффективным, но — самым дорогим. Для медикаментозной кардиоверсии используется внутривенно.

  Восстановление ритма происходит у 50% пациентов уже в первые 10-90 минут (если от начала приступа прошло менее 48 часов). Имеются данные о том, что Вернакалант остается эффективным даже на 7 день от начала приступа.

  Препарат нельзя использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и некоторыми другими заболеваниями сердца.

Соталол, Пропафенон и Флекаининд — препараты равные по эффективности, для кардиоверсии назначаются обычно в таблетках, но существуют и внутривенные формы. Запрещено использовать при сердечной недостаточности ввиду риска развития опасных аритмии. После начала лечения требуется контроль ЭКГ.

Порядок проведения процедуры

Учитывая, что медикаментозная кардиоверся является безболезненной нет необходимости в наркозе. Пациента подключают к капельнице с соответствующим лекарством или дают медикаменты в таблетках. Важно непрерывно мониторирование ЭКГ в течение первых 24-36 часов, чтобы вовремя заметить побочные эффекты.

Электрическая кардиоверсия вместе с медикаментозной

Есть данные о том, что назначение Амиодрона, перед проведением электрической кардиоверсии повышает шансы на успешное восстановление ритма. Кроме того после кардиоверсии прием Амиодарона рекомендуют продолжить для профилактики срыва ритма. Для предупреждения срыва ритма, вместо Амиодарона, могут использоваться и другие, вышеупомянутые препараты.

Источник: https://heart-team.ru/mercatelnaya-aritmiya/kardioversiya/

Кардиоверсия при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий

Кардиоверсия при ФП

Фибрилляция предсердий (ФП) — широко распространенная в клинической практике аритмия и причина трети всех госпитализаций, вызванных нарушениями сердечного ритма. Чем больше длится ФП, тем труднее она купируется, что обусловлено процессом ремоделирования предсердий, лежащим в основе рецидивирования этой аритмии.

Именно поэтому при пароксизмальных формах ФП рекомендуется восстанавливать синусовый ритм как можно раньше от момента начала аритмии. Необходимость быстрого восстановления синусового ритма также связана с резким увеличением вероятности тромбоэмболических осложнений при существовании ФП более 48 часов.

Восстановление синусового ритма при ФП давностью более 48 часов требует длительного лечения антикоагулянтами перед проведением кардиоверсии. В связи с этим пациенты с неосложненным пароксизмом ФП длительностью до 48 часов составляют особую и достаточно многочисленную категорию больных, которым желательно как можно раньше восстановить синусовый ритм.

Учитывая относительно короткую продолжительность аритмии, для этих пациентов возможно проведение медикаментозной кардиоверсии (МКВ) без предварительной подготовки антикоагулянтами.

При стабильной гемодинамике и длительности ФП до 48 часов в большинстве случаев МКВ проводят на догоспитальном этапе, а если синусовый ритм восстановить не удается, больные госпитализируются для кардиоверсии в стационаре.

Преимуществом МКВ по месту вызова скорой медицинской помощи является то, что при успешном восстановлении синусового ритма нет необходимости в госпитализации.

В то же время для своевременного выявления осложнений МКВ большинство больных нуждается в непрерывном медицинском наблюдении и мониторировании ЭКГ во время введения антиаритмического препарата и после его завершения (обычно в течение половины периода полувыведения), что на догоспитальном этапе не всегда возможно.

Для медикаментозной кардиоверсии ФП на догоспитальном этапе в Российской Федерации (РФ) рекомендуются амиодарон, пропафенон, флекаинид, прокаинамид. В связи с тем, что флекаинид не зарегистрирован в РФ, а пропафенон отсутствует в укладке врача скорой медицинской помощи, на сегодняшний день выбор антиаритмического средства ограничен амиодароном и прокаинамидом.

Преимуществом прокаинамида является быстрое развитие эффекта, что при успешном восстановлении синусового ритма позволяет избежать госпитализации больного. Эффективность прокаинамида при купировании ФП длительностью до 48 часов составляет 65-83,3%.

Однако высока и частота развития побочных эффектов при внутривенном введении препарата: проаритмическое действие — 17,4%, артериальная гипотензия — 63,2%. В связи с высокой частотой осложнений Европейским кардиологическим обществом введение прокаинамида вне стационара не рекомендуется.

Наиболее безопасный на сегодняшний день амиодарон редко купирует ФП на догоспитальном этапе в связи тем, что восстановление синусового ритма происходит в течение нескольких часов после его применения.

Расширить возможности эффективного купирования ФП на догоспитальном этапе могло бы появление в арсенале врача скорой медицинской помощи новых, более эффективных и безопасных антиаритмических препаратов.

Для медикаментозной кардиоверсии при ФП недавно предложен новый препарат — вернакалант, представитель одного из перспективных направлений разработки лекарственных средств для лечения ФП — антиаритмических препаратов, селективных к предсердиям.

Избирательное действие препаратов этой группы на предсердия связано с ингибированием быстро активирующегося компонента ионного тока задержанного выпрямления IKur, который отсутствует в желудочках и волокнах Пуркинье.

И поэтому антиаритмические препараты, блокирующие этот ток, могут являться специфичными к предсердиям и не влиять на потенциал действия желудочков, следовательно, быть более безопасными с точки зрения желудочковых проаритмий.

Среднее время восстановления ритма вернакалантом составило 11 минут. Препарат хорошо купирует недавно возникшую ФП, при ФП более 7 дней его эффективность значительно снижается, поскольку с развитием процессов электрического ремоделирования предсердий уменьшается интенсивность калиевого тока IKur, на который действует вернакалант.

На сегодняшний день практически единственной альтернативой МКВ на догоспитальном этапе является кардиоверсия в стационаре. Преимущество стационара — возможность длительного наблюдения больного и мониторирования ЭКГ, выбор наиболее показанного конкретному больному антиаритмического препарата или применение электрокардиоверсии.

Тем не менее, если больной попадает в стационар для купирования ФП, как правило, госпитализация не заканчивается после восстановления синусового ритма, а продлевается для обследования и подбора поддерживающей антиаритмической терапии, что увеличивает стоимость лечения.

Если не учитывать стоимость пребывания больного в стационаре после восстановления синусового ритма, кардиоверсия в стационаре может быть эффективнее, дешевле и безопаснее, чем МКВ на догоспитальном этапе.

Такие результаты были получены при проведении клинико-экономического анализа эффективности кардиоверсии при ФП до 48 часов на догоспитальном этапе и в стационаре, на контингенте ведомственной поликлиники.

В исследовании оценивались прямые медицинские затраты: на медицинские препараты, вызов бригады скорой медицинской помощи, стоимость проведенных в стационаре койко-дней (при кардиоверсии в стационаре и при неэффективной кардиоверсии на догоспитальном этапе), стоимость лечения осложнений кардиоверсии, стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления синусового ритма.

Очень важно отметить, что в данном исследовании учитывалась стоимость только тех койко-дней, которые были необходимы для восстановления синусового ритма. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями кардиоверсии, дополнительные койко-дни в клинико-экономический анализ не включались.

Эффективность МКВ на догоспитальном этапе составила 70,6%, кардиоверсии (в том числе электрической) в стационаре — 100%.

Осложнения при проведении МКВ на догоспитальном этапе наблюдались в 14,7% случаев в виде: артериальной гипотензии, асистолии более 3 секунд, эпизодов синоатриальной блокады, нарушений внутрижелудочковой проводимости, развития трепетания предсердий с проведением 2: 1 с последующим восстановлением синусового ритма, миграции водителя ритма по предсердиям. При кардиоверсии в стационаре осложнений антиаритмической терапии не было.

Средняя стоимость лечения одного больного оказалась дешевле при МКВ на догоспитальном этапе — 10063 руб., при кардиоверсии в стационаре — 13 390 руб. С учетом эффективности кардиоверсии (70,6% на догоспитальном этапе и 100% в стационаре), стоимость 1% эффективности в рублях оказалась дешевле при кардиоверсии в стационаре.

Таким образом, при ФП до 48 часов кардиоверсия в стационаре может быть эффективным и недорогим решением в том случае, если больной выписывается сразу после восстановления синусового ритма.

Эта модель лечения ФП до 48 часов может быть реализована в стационарах, где есть отделения скорой или экстренной медицинской помощи, в которых возможно динамическое наблюдение больных длительностью до суток и краткосрочное лечение до трех суток, без госпитализации в другие отделения стационара.

Более чем в 90% случаев пароксизмальная форма ФП купируется к концу первых суток от начала лечения, поэтому наблюдение и лечение больного в течение 3 суток в большинстве случаев является достаточным для восстановления синусового ритма. Альтернативным вариантом может быть кардиоверсия в амбулаторном учреждении — дневном стационаре поликлиники.

Результаты работы отделения скорой медицинской помощи в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе показывают, что их создание позволяет снизить госпитализацию в специализированные отделения стационара на 39,8%.

В различных системах организации скорой медицинской помощи догоспитальному и госпитальному этапам ее оказания придается разное значение. По опыту зарубежных стран оптимальным способом организации приема экстренных больных в стационаре является стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Система скорой медицинской помощи в США основана на принципе «подхватить и бежать» («scoop and run»), при котором на месте вызова оказывается минимальный объем медицинской помощи фельдшерами и медицинскими техниками с целью скорейшей доставки пациента в стационар, где лечение будет проведено в полном объеме.

В Российской Федерации и ряде европейских стран используется принцип «оставаться и лечить» («stay and treat»), когда помощь в расширенном объеме может быть оказана на месте под руководством врача.

В нашей стране на догоспитальном этапе работают врачи, и объем оказываемой ими помощи определяется особенностями заболевания. При лечении неосложненного пароксизма ФП длительностью до 48 часов основной акцент сделан на догоспитальный этап в виде проведения МКВ врачом скорой медицинской помощи, при отсутствии противопоказаний.

С введением в практику отделений скорой медицинской помощи стационаров для этой категории больных появляется дополнительная возможность кардиоверсии в стационарных условиях без госпитализации в профильное отделение. Последний вариант не ограничивает врача во времени для проведения кардиоверсии, позволяет провести ее оптимальным способом без увеличения расходов на длительную госпитализацию.

Таким образом, медикаментозная кардиоверсия при ФП длительностью до 48 часов может быть проведена амбулаторно, на догоспитальном и госпитальном этапах. Ее эффективность и безопасность могут быть увеличены за счет применения новых антиаритмических препаратов.

Поскольку идеальный в отношении безопасности и эффективности антиаритмический препарат еще не разработан, перспективным направлением является проведение медикаментозной кардиоверсии в отделении скорой медицинской помощи стационара или в амбулаторных медицинских учреждениях, где может быть обеспечено динамическое наблюдение за больным, мониторирование ЭКГ и артериального давления и при развитии осложнений оказана неотложная квалифицированная помощь.

В. В. Бояринцев, Н. А. Буланова

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/kardioversiya-pri-paroksizmalnoj-forme-fibrillyacii-predserdij/

Books-med
Добавить комментарий