Интерпретация результатов нагрузочных проб

Содержание
  1. Формирование заключения о результатах нагрузочного теста
  2. Нагрузочные пробы в кардиологии (тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физ. нагрузкой)
  3. Велоэргометрия – показания и противопоказания, методика проведения и расшифровка результатов
  4. Что показывает и выявляет ВЭМ?
  5. Ишемическая болезнь сердца
  6. Оценка в лечении стенокардии
  7. Стадии гипертонии
  8. Толерантность к нагрузке
  9. Безопасный уровень пульса
  10. Показания для выполнения велоэргометрии
  11. Противопоказания к проведению теста
  12. В чем разница тредмил-теста и велоэргометрии
  13. Подготовка к тесту
  14. Методика проведения
  15. Расшифровка результатов
  16. Дополнительные результаты
  17. Пробы с физической нагрузкой в кардиологии
  18. Особый случай
  19. Положительная проба
  20. Отрицательная проба
  21. Сомнительная проба
  22. Неинформативная проба
  23. Определение толерантности к физической нагрузке

Формирование заключения о результатах нагрузочного теста

Интерпретация результатов нагрузочных проб

Независимо от контингента обследуемых и целей тестирования, врачебное заключение о результатах нагрузочного теста должно содержать следующую информацию:

Обязательный блок

  1. Паспортная часть (дата проведения теста, ФИО пациента, возраст, пол, масса тела, рост).
  2. Диагноз (и/или основная цель тестирования).
  3. Предтестовая вероятность ИБС (при тестировании лиц с подозрением на ИБС).
  4. В случае проведения теста на фоне приема лекарственных средств – их названия и суточные дозы.
  5. Особенности исходной ЭКГ покоя (при их наличии).
  6. Вид теста: максимальный (симптом-ограниченный) или субмаксимальный; ножная или ручная велоэргометрия.
  7. Вид протокола с указанием исходной ступени и шага увеличения нагрузки.
  8. Критерий прекращения нагрузки.
  9. Общая продолжительность теста в минутах.
  10. Исходная и максимально достигнутая ЧСС, % от расчетной максимальной возрастной ЧСС.
  11. Исходное и максимально достигнутое АД.
  12. Степень достигнутого утомления по шкале Борга.
  13. При отсутствии возможности компьютерной распечатки трендов АД и ЧСС во время тестирования – АД и ЧСС в конце каждой ступени нагрузки (при протоколе «рэмп» – через каждые 2 минуты).
  14. Максимально достигнутый уровень нагрузки в ваттах, вт/кг и единицах потребления кислорода (МЕТ или мл/мин/кг). Можно выразить выполненную нагрузку как «объем выполненной работы» (в кгм) – это сумма произведений мощности каждой ступени нагрузки на время, отработанное на каждой ступени (Пример: если пациент отработал по 3 минуты на каждой из ступеней нагрузки 50-100-150 Вт, то ОВР = 300 кгм/мин × 3 мин + 600 кгм/мин × 3 мин + 900 кгм/мин × 3 мин = 5400 кгм).
  15. Смещение сегмента ST:
  • депрессия: вид (горизонтальная, косонисходящая, косовосходящая, корытообразная);
  • максимальная глубина в миллиметрах; название и количество отведений, где она зарегистрирована;
  • продолжительность ее регистрации на отдыхе;
  • подъем: отведения, где он зарегистрирован и величина в миллиметрах.

16.  Значение максимального ДП (и/или ДП к моменту появления смещения ST и стенокардии).

17.  Характеристика нарушений ритма и проводимости.

18.  Изменения клинического состояния и ЭКГ в восстановительном периоде.

19.  Время восстановления исходных ЧСС, АД и ЭКГ.

20.  Общая оценка теста (положительный, отрицательный, сомнительный, неполный).

21.  Оценка реакции ЧСС и АД на нагрузку

22.  Уровень функциональных возможностей: функциональный класс по NYHA у пациентов с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями; уровень физической работоспособности у лиц без установленных болезней сердца с указанием использованного критерия оценки.

Дополнительный блок

  • Рекомендации о дальнейших диагностических и/или лечебных мероприятиях.
  • Заключение о прогнозе.

1.      Общая оценка теста

Термин «положительный» тест используется при тестировании взрослых лиц в случае появления во время пробы объективных признаков ишемии миокарда, при этом под объективными признаками в первую очередь подразумевают ЭКГ- критерии ишемии. Суммируя мнения зарубежных и отечественных авторов, тест можно охарактеризовать как «положительный» при любом из следующих условий:

  1. Тест прекращён из-за депрессии ST, равной или превысившей 1 мм в точке i, расположенной на расстоянии 0.08 секунды от точки J при ЧСС до 130 уд/минуту, или на 0.06 секунды – при ЧСС более 130 уд/минуту;
  2. Тест прекращён из-за подъёма сегмента ST при остром или ранее перенесенном Q-инфаркте на 2 мм и более, а при инфаркте без Q – на 1 мм и более от исходного уровня (кроме отведений AVR и V1);
  3. Тест прекращен у пациента со стенокардией или без установленного ранее заболевания сердца при подъеме ST на 1 мм и более от исходного уровня (кроме отведений AVR и V1);
  4. В первые 6 минут восстановительного периода возникло смещение сегмента ST величиной не менее 1 мм;
  5. Тест прекращён из-за приступа стенокардии или падения АД без признаков ишемии миокарда у пациентов с верифицированной ранее ИБС;
  6. Во время теста у больного с подтверждённым диагнозом ИБС появились нарушения ритма или проводимости.

В случаях, когда одновременно с 1, 3 и 4 условиями при диагностических пробах определяется низкая или очень низкая посттестовая вероятность ИБС, тест, скорее всего, является ложно-положительным. При пятом условии в заключении указывается, что тест «положительный клинически».

«Отрицательный» результат теста предполагает, что проба доведена до необходимых диагностических критериев при отсутствии объективных признаков ишемии миокарда. То есть, тест считается «отрицательным» если:

  1. При диагностических пробах отсутствует смещение сегмента ST при достижении субмаксимальной возрастной ЧСС;
  2. Депрессия сегмента ST менее 1 мм в точке i регистрируется у пациентов с низкой и очень низкой посттестовой вероятностью ИБС;
  3. У пациентов с ИБС тест завершён по физиологическим критериям, причём ни нарушений ритма и проводимости, ни падения АД, ни ЭКГ-признаков ишемии миокарда не было ни во время пробы, ни в восстановительном периоде.

При «отрицательных» результатах диагностических тестов, проводимых на фоне лечения бетаблокаторами, антагонистами кальция, сердечными гликозидами и антиаритмиками, для подтверждения отрицательного результата желательно провести пробу на фоне отмены медикаментов.

Тест «сомнителен» при любом из следующих условий:

  1. Прекращение теста из-за приступа стенокардии без ЭКГ- признаков ишемии миокарда в случаях, когда диагноз ИБС до этого не был установлен;
  2. Прекращение теста из-за одышки или снижения АД у лиц без установленной ранее ИБС;
  3. Прекращение теста из-за появлении нарушений ритма или проводимости у пациентов без установленной ранее ИБС;
  4. Депрессия сегмента ST менее 1 мм у лиц со средней и высокой посттестовой вероятностью ИБС.

Тест «неполный» (неинформативный), если он не доведен до диагностических критериев (максимальная или субмаксимальная ЧСС, предельная утомляемость при достаточной мощности нагрузки и продолжительности теста) и при этом не возникло признаков ишемии миокарда.

У детей и подростков принято использовать термин «патологический» результат теста, если тест не доведен до диагностических критериев (субмаксимальная или максимальная ЧСС, предельная утомляемость при достаточной мощности нагрузки и продолжительности теста) по любой причине (кроме технических неисправностей). Заключение об «отрицательном результате» делается в случаях, когда тест завершен по физиологическим причинам без появления патологических клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки.

2.      Оценка реакции ЧССи АД на нагрузку

При формулировании заключения о реакции ЧСС на нагрузку принято характеризовать ее как нормальную, брадикардитическую или гиперреактивную. А реакцию АД – как нормотоническую, гипертоническую, гипотоническую и дистоническую.

Среднестатистические значения ЧСС и АД на субмаксимальную и максимальную нагрузку при нагрузке на велоэргометре представлены в таблицах 4, 7, 20, для подростков – в таблице 36.

При этом реакцию АД, превышающую верхнюю границу среднестатических значений с учетом стандартного отклонения (или 90-ю процентиль) можно охарактеризовать как гипертоническую, находящуюся в указанном диапазоне – нормотоническую, ниже нижней границы указанного диапазона (или ниже 10-й процентили) – гипотоническую.

Реакцию ЧСС, соответственно – как гиперреактивную, нормальную или брадикардитическую. Также для характеристики реакции ЧСС на нагрузку можно использовать формулы, предложенные В.Л. Карпманом (см. раздел 1.4.1.). О дистонической реакции АД на нагрузку говорят при нормальной или гипертензивной реакции систолического АД при выраженном снижении диастолического АД (обычно – ниже 40 мм рт.ст.).

Однако следует понимать, что эти характеристики лишь отражают отклонение полученных при тестировании значений ЧСС и АД у конкретного пациента от среднестатических и не могут быть основанием для постановки диагноза, а тем более – ограничений в профессиональной деятельности, так как их прогностическое значение не изучено.

Также при описании реакции ЧСС на нагрузку используется такая характеристика как «хронотропная некомпетентность», а систолического АД – «патологический ответ» на нагрузку.

Хронотропная некомпетентность – неспособность достигнуть 80-85% от предполагаемой максимальной возрастной ЧСС. Оценивается только по результатам симптом-ограниченного теста и у пациентов, не принимающих препараты, урежающие ЧСС. Специфичным критерием для хронотропной некомпетентности является неспособность достигнуть при максимальном тесте ЧСС 100 уд/мин.

Патологическим ответом систолического АД на нагрузку считаются: его неадекватное повышение (менее чем 20 – 30 мм рт.ст. от исходного на пике нагрузки; неспособность к повышению выше 120 мм рт.ст., его устойчивое снижение более чем на 10 мм рт.ст., сохраняющееся при повторном измерении через 15 секунд), а также – снижение ниже преднагрузочного уровня при прогрессивном увеличении нагрузки.

Отечественными авторами предлагается также описательная характеристика восстановительного периода (функциональной способности сердца) по быстроте восстановления ЧСС и АД к исходному уровню: хорошая – восстановление происходит в первые 5 минут; удовлеворительная – от 5 до 10 минут; неудовлетворительная – позже 10 минут.

Учитывая, что в настоящее время изучено прогностическое значение реакции ЧСС и АД в периоде восстановления, указанное описание восстановительного периода представляется излишним, так как не носит конкретной прогностической оценки.

3.      Уровень функциональных возможностей

Для оценки функциональных возможностей обследуемых могут быть использованы таблицы 26, 27 и 31-35. Для детей и подростков – таблицы 37-39.

При этом для расчета выполненной мощности нагрузки в ваттах в тех случаях, когда последняя ступень продолжается менее 3 минут, можно использовать формулу:

W = W1+ t2 × (W2-W1)/180,

где W1 и W2 – соответственно мощность предпоследней и последней ступеней, а t2 – длительность последней ступени в секундах.

https://www.youtube.com/watch?v=GfQG6GcVizQ

Оценка функциональных возможностей должна проводиться по результатам не субмаксимальных, а максимальных (симптом-ограниченных) тестов.

Субмаксимальное тестирование может использоваться в тех случаях, когда основной целью проведения исследования является оценка прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми болезнями, где о благоприятном прогнозе свидетельствует факт выполнения нагрузки на уровне > 6 МЕТ без появления признаков ее непереносимости.

Однако, и в этих случаях, симптом-ограниченное тестирование более предпочтительно, так как позволит оценить функциональные возможности обследуемого в сравнении со среднестатистической нормой для здоровых лиц.

4.      Рекомендации о дальнейшем обследовании и/или лечении

При любой оценке теста (положительный, отрицательный, сомнительный) рекомендации о дальнейшей тактике ведения пациента с вероятной или установленной ИБС основываются на прогностическом тредмил-индексе Дюка. При высоком и среднем риске рекомендуется проведение коронарографии, а при низком риске – коронарография и стресс-визуализирующие методики с позиции стоимость/эффективность считаются нецелесообразными.

При неполных тестах рекомендуется направить пациента на дополнительные методы диагностики ИБС: диагностическую чреспищеводную стимуляцию; стресс-визуализирующие методики: сцинтиграфию миокарда или стресс-ЭХОКГ.

Отрицательный результат нагрузочного теста у женщин предполагает не только отсутствие ИБС, но и низкий риск неблагоприятного исхода в ближайшие несколько лет, а это означает, что дальнейшее обследование с целью уточнения диагноза ИБС нецелесообразно.

При выявлении смещения сегмента ST заключение о результате теста у женщин должно основываться на оценке посттестовой вероятности ИБС (Таблица 22), при этом низкая посттестовая вероятность подразумевает ложно-положительный результат теста, а дальнейшая тактика основывается на группе риска, к которой относится пациентка по результатам тредмил-индекса Дюка.

5.      Заключение о прогнозе

Суммируя вышесказанное, по результатам нагрузочного теста можно сделать следующие заключения о прогнозе:

  1. Оценить риск летального исхода в ближайший год у пациентов с установленной или вероятной ИБС (но не при недавнем инфаркте миокарда) по тредмил-индексу Дюка.
  2. У пациентов с нестабильной стенокардией с низким риском развития инфаркта миокарда при отрицательном результате нагрузочного теста риск развития неблагоприятных кардиальных событий в течение ближайших 6 месяцев составляет менее 1% (т.е., прогноз считается благоприятным).
  3. Если при нагрузке у пациента с синдромом WPW исчезают признаки предвозбуждения, это ассоциируется с низкой вероятностью развития желудочковой тахикардии, индуцированной нагрузкой.
  4. Парадоксальное увеличение корригированного QT при нагрузке (более чем на 10 мсек) идентифицирует пациентов с высоким риском развития проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов 1A класса.
  5. Индуцированное нагрузкой расширение комплекса QRS у пациентов, получающих антиаритмики 1С класса, опасно в отношении развития желудочковой тахикардии.
  6. У исходно нормотензивных пациентов избыточность повышения систолического и диастолического АД на нагрузку (рис. 3), систолическое АД > 214 мм рт.ст. на пике нагрузки при тредмил-тесте, а также повышение систолического АД или диастолического АД
    к 3-й минуте восстановительного периода ассоциируется со значимым увеличением риска развития артериальной гипертензии в ближайшие 4-8 лет.
  7. У мужчин, не имеющих в анамнезе ИБС, инсульта и не принимающих гипотензивных средств, отношение достигнутого систолического АД к продолжительности теста в минутах >19.7 мм рт.ст./минуту ассоциируется 2-кратным повышением риска развития инсульта в течение ближайших 10 лет в сравнении с теми, у кого оно

Источник: https://fdproblog.wordpress.com/%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B7%D0%B0%D0%BA%D0%BB%D1%8E%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BE-%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82-2/

Нагрузочные пробы в кардиологии (тредмилметрия, велоэргометрия, стресс-эхокардиография с физ. нагрузкой)

Интерпретация результатов нагрузочных проб

Тредмил, нагрузочная проба с ходьбой под контролем ЭКГ проводится на стресс-системе Case в комплекте с беговой дорожкой и велоэргометром с возможностью автоматического измерения АД фирмы GE, США.

Человек, находящийся на дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости дорожки, которая регулируется в широких пределах. Нагрузку можно увеличивать, создавая градуированный уклон (имитация ходьбы в гору).

Каждому пациенту нагрузка задаётся согласно одному из имеющихся протоколов, выбор которых зависит от цели исследования и исходных возможностей пациента.

На протяжении всей нагрузочной пробы и в восстановительном периоде проводится постоянный контроль за состоянием пациента (непрерывный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления).               

Функциональные нагрузочные пробы используются для:

  • диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ишемической болезни сердца);
  • оценки эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
  • определения характера реакции функциональных систем организма на нагрузку (чрезмерный подъём или снижение артериального давления, степень увеличения частоты сердечных сокращений, нарушение сердечного ритма и проводимости);
  • определения прогноза заболевания.

Перед проведением пробы, при необходимости, в зависимости от цели исследования, отменяют лекарственные препараты; пациент в день исследования не должен курить; исследование проводится натощак или через 2 часа после приёма пищи; при себе пациент должен иметь спортивные или удобные обувь и брюки. Желательно иметь результаты предыдущих исследований (ЭКГ покоя и при нагрузке, эхокардиографии, выписки из стационара или амбулаторной карты, результаты лабораторных исследований).

Стресс-ЭХОКГ – это метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда.

В нашей больнице в настоящее время проводится стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом); кроме того, в 2014 г.

в нашем отделении внедрены 2 новые методики: стресс-ЭХОКГ с чреспищеводной стимуляцией предсердий и с добутамином, что сделало возможным проведение пробы прежде всего у больных,  по каким-либо причинам не способных выполнять физическую нагрузку. 

Cтресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой – метод исследования сердца, позволяющий оценить скрытые нарушения коронарного кровообращения при нагрузке (ходьба; лекарственные воздействия; ЧПЭ-стимуляция и т.д.

) под контролем эхокардиографии и получить объективные признаки недостаточности коронарного кровоснабжения в виде нарушения сократимости определённых зон миокарда.

В нашей больнице в настоящее время есть возможность проводить стресс-ЭХОКГ с разными видами физической нагрузки (велоэргометром в положении лёжа и тредмилом). В зависимости от времени  регистрации ЭХОКГ-позиций во время нагрузки существует несколько вариантов проведения стресс-ЭХОКГ.

Наиболее информативным вариантом стресс-ЭХОКГ является такой, который позволяет постоянно мониторировать ЭХОКГ-позиции. В нашем отделении существует такая возможность, т.к. имеется в наличии велоэргометр для проведения пробы в горизонтальном положении пациента и с поворотом его на левый бок.

Таким образом достигается максимальная чувствительность пробы.
Стресс-эхокардиография не заменяет имеющиеся в отделении методы диагностики ИБС, такие как тредмил-тест под контролем ЭКГ, а расширяет диагностические возможности для пациентов с исходно патологической ЭКГ и у тех, кто не может выполнять физическую нагрузку.

Стресс-эхокардиография с чреспищеводной электростимуляцией предсердий.

Преимущества чреспищеводной стимуляции по сравнению с физической нагрузкой:

– эта проба может быть проведена у пациентов, не способных к выполнению физической нагрузки; – пациент во время исследования не совершает движений (возможно получение изображения лучшего качества); – проба более безопасна по сравнению с физической нагрузкой (частота сердечных сокращений возвращается к исходной немедленно после прекращения стимуляции,  хорошо контролируется локальная сократимость левого желудочка во время пробы, существенно меньше вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма);

– проведение пробы не сопровождается гипертонической реакцией.

Недостатки чреспищеводной стимуляции:

– нефизиологичность пробы;

–  некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при ее проведении;

– у 1/3 больных возникает развитие AV-блокады 2-й степени, что требует внутривенного

введения атропина.

Стресс-эхокардиография с добутамином.

Одним из видов нагрузки при проведении стресс-эхокардиографии являются фармакологические пробы. К ним относятся:

– проба с аденозином; – проба с дипиридамолом;

– проба с добутамином.

В нашем отделении внедрена стресс-эхокардиография с добутамином.  У пациентов с ИБС наблюдается двухступенчатая реакция на введение добутамина:

– малые дозы – увеличение сократимости миокарда ЛЖ, в  т.ч. сегментов с исходно нарушенной сократимостью, если они содержат жизнеспособный миокард;
– затем на фоне средних и высоких доз – появляются нарушения сократимости миокарда ЛЖ, кровоснабжающегося стенозированными коронарными артериями.

Особенности реакции миокарда на введение добутамина позволяют использовать эту пробу для: 1)  выявления жизнеспособности миокарда, т.е.

определения причины дисфункции миокарда, которая может быть вызвана как необратимыми компонентами (некроз, фиброз, ремоделирование как следствие перенесенного миокарда), так и обратимыми компонентами (оглушенный или гибернирующий миокард);

2) определения операционного риска.

Показания к проведению стресс-эхокардиографии:   

1. Диагностика ИБС:

  • у лиц со значительными исходными изменениями ЭКГ (полная блокада          левой ножки пучка Гиса, желудочковая электрокардиостимуляция, выраженная гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса, синдром WPW и т.п.);
  • при безболевой ишемии миокарда;
  • при сомнительном результате нагрузочной пробы по ЭКГ-критериям ишемии миокарда;
  • при отрицательном результате нагрузочной ЭКГ-пробы и веских клинических подозрениях на наличие стенокардии.

2.  Оценка функциональной значимости поражений в основных коронарных артериях у больных ИБС.

3.  Оценка жизнеспособности миокарда у больных с обширными нарушениями сократимости левого желудочка:

  • после перенесённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома;
  • при хронических формах ИБС;
  • перед процедурами реваскуляризации сердца.

4.  Оценка эффективности реваскуляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика, стентирование коронарных артерий).

5.  Оценка эффективности медикаментозной терапии.

6.  Оценка прогноза течения ИБС:

  • при хронических формах ИБС;
  • после неосложнённого инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома.

7.  Оценка степени риска развития осложнений:

  • при операциях на сердце, аорте и лёгких;
  • при проведении тяжёлых несердечных операций.

8.  Для решения вопросов экспертизы нетрудоспособности.

Преимущества стресс-ЭХОКГ состоят в более достоверной визуализации проявлений ишемии миокарда, расширении круга пациентов, которым возможно проведение стресс-исследования.

Источник: https://volynka.ru/Diagnostics/Details/66

Велоэргометрия – показания и противопоказания, методика проведения и расшифровка результатов

Интерпретация результатов нагрузочных проб

Для диагностических целей в кардиологии широко применяется ВЭМ. Это разновидность ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, которая наиболее распространена в России и странах Европы.

Велоэргометрия – это кардиологический тест с регистрацией изменений на кардиограмме при выполнении пациентом физических упражнений, в данном случае – занятия на велотренажере с возрастающей нагрузкой. От того, какие изменения будут проявляться на ЭКГ, и как будет чувствовать себя обследуемый, зависит заключение врача о наличии некоторых изменений сердечно-сосудистой системы.

Что показывает и выявляет ВЭМ?

С помощью ВЭМ врач функциональной диагностики определяет:

  • толерантность к физической нагрузке, то есть степень тренированности пациента;
  • реакцию на нагрузку артериального давления;
  • возникающие при тренировке изменения кровоснабжения миокарда, которые могут быть признаком ИБС, стенокардии напряжения;
  • проявляющиеся при учащении сердцебиения нарушения ритма и блокады сердца.

Ишемическая болезнь сердца

ВЭМ дает возможность диагностировать ишемическую болезнь сердца. В покое у больных кровоток по коронарным сосудам способен обеспечить сердце кислородом. При нагрузке потребность в кислороде увеличивается.

В это время возникает болевой приступ, а на ЭКГ на короткое время возникают особые ишемические изменения. Все это можно зарегистрировать во время велоэргометрии.

Такая проба считается положительной и является одним из показаний к проведению коронароангиографии.

Положительная проба выявляет ИБС примерно в 80% случаев. Однако примерно у 17% пациентов положительная ВЭМ-проба все же не служит проявлением стенокардии, и именно для точной диагностики атеросклероза и требуется ангиография.

При имеющейся у больного ИБС велоэргометрия позволяет установить ее тяжесть, то есть функциональный класс, и прогноз заболевания. Чем меньшую нагрузку может выполнить пациент до появления изменений на ЭКГ, тем выше функциональный класс, и тем тяжелее поражение коронарных артерий.

Оценка в лечении стенокардии

ВЭМ в динамике дает возможность оценить эффект лечения стенокардии, как медикаментозно, так и хирургически (ангиопластика, шунтирование).

С помощью ВЭМ можно провести предварительную дифференциальную диагностику, то есть отличить боль при ИБС от болей, возникающих из-за патологии позвоночника, нервов, мышц или заболеваний сердца, не связанных с атеросклерозом. Так, при появлении во время пробы болей, но при отсутствии в это время изменений на ЭКГ проба считается сомнительной.

В таких случаях пациенту может быть предложено дополнительное обследование:

  • перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ);
  • стресс-ЭхоКГ;
  • мультиспиральная компьютерная томография.

Стадии гипертонии

С помощью велоэргометрии можно выявить начальные стадии гипертонии.

Например, если у пациента с нормальным давлением в ходе нагрузки оно повышается до 190/100 мм рт. ст. и более.Это называется гипертонической реакцией артериального давления. При дистонической реакции, когда после нагрузки систолическое давление повышается, а диастолическое понижается, пациенту рекомендуют тщательнее контролировать уровень АД в покое, чтобы вовремя заметить его повышение.

Толерантность к нагрузке

ВЭМ-проба определяет толерантность к нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения.

Низкая толерантность не обязательно означает, что у человека больное сердце. Она наблюдается у нетренированных людей, но может быть признаком и кардиальной патологии – после инфаркта, при сердечной недостаточности. Высокая толерантность к нагрузке на практике означает, что человек может без всяких опасений выполнять физические упражнения.

[irp posts=”1456″ name=”Пульс слабого или сильного наполнения”]

Безопасный уровень пульса

Велоэргометрия помогает установить безопасный для занятий и другой физической активности уровень пульса.

Для того чтобы его узнать, необходимо посмотреть в заключении на цифру достигнутой частоты сердечных сокращений в минуту. При отрицательной, малоинформативной или сомнительной пробе это и будет тот порог, выше которого пульс поднимать не рекомендуется. При положительной пробе достигнутое значение ЧСС будет тем нижним порогом, превышение которого чревато приступом стенокардии.

[irp posts=”2221″ name=”Как провести тест пробы Руфье и сделать оценку”]

Показания для выполнения велоэргометрии

Кардиолог назначает пробу с физической нагрузкой в таких ситуациях:

  • подозрение на ИБС с учетом характера болей, возраста и пола пациента;
  • перенесенная реваскуляризация миокарда (стентирование, шунтирование коронарных артерий);
  • жалобы больного на снижение переносимости нагрузки;
  • появление нарушений ритма и проводимости только при нагрузке;
  • в динамике – при лечении кардиологических заболеваний для оценки его эффективности;
  • подозрение на гипертоническую болезнь, оценка реакции давления на нагрузку.

Крайне желательно, чтобы перед ВЭМ было проведено суточное мониторирование ЭКГ и сделано УЗИ сердца.

Противопоказания к проведению теста

Существуют абсолютные и относительные противопоказания. При абсолютных проба может быть опасна для больного.

Это такие случаи:

  • первые 2 дня после инфаркта миокарда;
  • нестабильная стенокардия;
  • тяжелые аритмии, сопровождающиеся головокружениями или обмороками;
  • критический аортальный стеноз (сужение отверстия, через которое кровь поступает из сердца в аорту);
  • сердечная недостаточность с одышкой и/или отеками в покое;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • острый миокардит или перикардит;
  • аневризма аорты;
  • острый тромбофлебит;
  • дыхательная недостаточность с одышкой в покое.

При наличии относительных противопоказаний проба может быть проведена по усмотрению врача.

Это такие ситуации:

  • имеющаяся информация о стенозе ствола левой коронарной артерии – главного сосуда, питающего сердце;
  • умеренный стеноз любого из сердечных клапанов;
  • электролитный дисбаланс;
  • высокое артериальное давление;
  • разнообразные аритмии;
  • аневризма сердца, особенно с тромбозом;
  • неспособность пациента выполнить пробу при физической слабости или психическом расстройстве;
  • повышение температуры тела.

Случаи, когда проведение пробы бесполезно:

  • синдром WPW;
  • полная блокада левой ножки пучка Гиса;
  • установленный кардиостимулятор;
  • ишемические изменения на ЭКГ покоя.

В чем разница тредмил-теста и велоэргометрии

Оба этих теста являются нагрузочными ЭКГ-пробами, выявляют одни и те же изменения, имеют одинаковые показания и противопоказания. Разница заключается лишь в технике выполнения исследования. При велоэргометрии пациент крутит педали велосипеда с увеличивающейся нагрузкой (это похоже на езду в гору), а при тредмиле он идет (не бежит!) по движущейся дорожке.

Оборудование для тредмил-теста стоит дороже, и в России это исследование проводят реже. Оно наиболее распространено в США.

Тредмил-тест более физиологичен: человек выполняет привычную для него нагрузку – ходьбу. Он лучше переносится пациентами с артрозом коленных и тазобедренных суставов.

Однако нельзя сказать, что ВЭМ тяжелее, чем тредмил-тест, так как все зависит от выбранного протокола исследования (более или менее тяжелая степень нагрузки).

Многие пациенты, проходившие оба исследования, отмечают, что им было удобнее на велоэргометре, чем на дорожке.

Врачи предпочитают назначать тредмил-тест женщинам, пациентам более старшего возраста и с более тяжелыми заболеваниями сердца, например, после инфаркта миокарда. Однако при достаточной квалификации врача функциональной диагностики провести нагрузочную пробу у таких больных можно и с помощью велоэргометра.

Подготовка к тесту

По назначению кардиолога за несколько дней до проведения пробы могут отменяться некоторые лекарственные препараты, в частности, нитраты и бета-блокаторы, а также кордарон, Сиднофарм, антагонисты кальция, иногда диуретики. Поэтому при назначении ВЭМ лучше уточнить у кардиолога, нужно ли прекращать прием лекарств, и если да, то каких именно и по какой схеме. Этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.

Перед велоэргометрией за 1 – 2 часа не рекомендуется обильный прием пищи и курение, недопустимо появление пациента в состоянии алкогольного опьянения.

Обязательно нужно взять с собой полотенце и бутылку 0,5 л с питьевой водой (во многих государственных учреждениях бумажные полотенца и бутилированная вода не предоставляются).

Для проведения пробы пациент раздевается сверху до пояса и обычно снимает обувь. В некоторых учреждениях просят иметь с собой спортивную обувь, но чаще всего обследуемый проходит тест в носках. Удобнее делать ВЭМ в спортивных брюках, шортах до колена, но это необязательно.

Методика проведения

Установка для ВЭМ состоит из специального тренажера – велоэргометра, соединенного с компьютером. Врач задает программу обследования (протокол), исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Общим является ступенеобразное увеличение нагрузки, каждая ступень длится 3 минуты. Нагрузка задается в ваттах.

Так, используются 3 протокола:

  1. 30 – 60 – 90 – 120 Вт.
  2. 25 – 50 – 75 – 100 Вт.
  3. 50 – 100 – 125 – 150 Вт.

При увеличении нагрузки сопротивление педалей увеличивается, и крутить их становится тяжелее. При этом пациент должен следить, чтобы указатель на табло велоэргометра показывал «60» (в некоторых моделях используются расположенные в ряд лампочки). Таким образом пациент регулирует скорость вращения педалей, которая должна быть постоянной в ходе всей пробы.

На грудную клетку и руки пациента крепятся электроды для регистрации ЭКГ. Артериальное давление измеряется до начала тестирования, в процессе его выполнения и в восстановительном периоде. Обычно нагрузка занимает 3 – 10 минут, восстановительный период – от 3 до 5 минут.

Проба продолжается до достижения одного из следующих признаков:

  • появление у пациента болей за грудиной (приступа стенокардии);
  • возникновение сильной усталости, одышки, головокружения или других жалоб, препятствующих дальнейшему выполнению теста;
  • появление изменений на ЭКГ;
  • достижение субмаксимальной ЧСС (для большинства людей это 85% от максимальной, которая равна 220 – возраст в годах).

Как врач, так и пациент могут в любое время остановить тестирование.

Расшифровка результатов

Существует 4 основных результата велоэргометрии:

  1. Проба положительная. Это значит, что на ЭКГ возникли объективные признаки ишемии миокарда, и у больного с вероятностью около 80% есть ИБС. При таком результате врач обязательно указывает функциональный класс стенокардии.
  2. Проба сомнительная. Это значит, что боль, похожая на стенокардию, у пациента возникла, а изменения на ЭКГ – нет. Это бывает как при ИБС, так и при других заболеваниях, и требует дальнейшей диагностики.
  3. Проба малоинформативная. Это значит, что она не доведена до критериев прекращения, например, из-за усталости пациента. В этом случае сказать что-то о наличии или отсутствии ИБС врач не может.
  4. Проба отрицательная. Это значит, что с вероятностью около 80 – 90% у пациента нет ИБС.

ВЭМ – объективный метод исследования. Поэтому «завалить» пробу, то есть показать более плохой результат, чем есть на самом деле, невозможно. Есть возможность отказаться от продолжения пробы, сославшись на усталость.

В этом случае она будет малоинформативной, но в то же время врач сделает отметку о низкой толерантности к нагрузке.

Для профессионального отбора или, например, для определения группы инвалидности эти результаты не будут иметь решающего значения.

Есть способ показать результат лучше, чем на самом деле. Для этого необходимы регулярные тренировки на велотренажере или ежедневная ходьба на довольно большие расстояния. Прием некоторых лекарств в день исследования также приведет к более хорошим показателям.

Дополнительные результаты

Помимо основного заключения, врач указывает толерантность к нагрузке.

Показатели в таблице для мужчин:

Выполненная нагрузка, ваттыТолерантность к нагрузке
Менее 75Низкая
75 – 100Ниже средней
100 – 125Средняя
Более 125Высокая

Таблица ВЭМ для женщин:

Выполненная нагрузка, ваттыТолерантность к нагрузке
Менее 50Низкая
50 – 75Ниже средней
75 – 100Средняя
Более 100Высокая

Хороший результат – средняя и высокая толерантность к нагрузке. У спортсменов она нередко достигает 250 – 300 ватт, что для обычного человека недостижимо.

У летчиков, машинистов, авиадиспетчеров достаточно отрицательной пробы и средней либо высокой толерантности к нагрузке.

У детей велоэргометрия проводится только по специальным показаниям крайне редко, поскольку в возрасте до 16 лет ишемические изменения на ЭКГ (главный показатель теста) не оцениваются.

Также оценивается реакция артериального давления. Она может быть:

  • нормотоническая: АД повышается не более чем до 190/100 мм рт. ст., после отдыха возвращается к исходному значению;
  • гипертоническая: АД повышается до 200/110 мм рт. ст. и выше; это обычно свидетельствует о гипертонической болезни;
  • дистоническая: систолическое давление повышается, диастолическое снижается, чаще бывает у молодых людей с признаками НЦД.

Источник: https://PulsNorma.ru/izuchenie-pulsa/veloergometriya.html

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Интерпретация результатов нагрузочных проб

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием.

Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий.

Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение.

При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу).

При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить.

Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго.

Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ Виды деятельности
1 Отдых
2 Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4 Быстрая ходьба
7 Прием душа
10 Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13 Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18 Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/probyi_s_fizicheskoy_nagruzkoy_v_kardiologii

Books-med
Добавить комментарий