Инструментальная диагностика ХСН

Диагноз ХСН: особенности заболевания, лечение и профилактика

Инструментальная диагностика ХСН

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Контакты: baranova@cardioplanet.ru

При диагностировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) соблюдают основной принцип: каждый симптом должен подтверждаться инструментальными исследованиями сердца.

Если возникают сомнения, ситуацию обычно оценивают применением мочегонных средств. При улучшении общего самочувствия и снижении выраженности одышки говорят о ХСН.

Но предпочтительнее выполнение грамотного эхокардиологического обследования.

Диагностические принципы патологии

Диагностика ХСН рассматривается с двух точек зрения. Приверженцы первой относят ХСН к клиническим синдромам. Это означает, что главную роль в ее диагностике играет подробная оценка анамнеза патологии и тщательный физикальный осмотр. Дополнительные методы исследования в этом случае считаются не обязательными.

Сторонники второй точки зрения признают важность клинической диагностики. Но уверены при этом: утверждения, построенные только на проявлениях заболевания, не имеющие опытного подтверждения, нередко спорны. Практика показывает, что разные специалисты могут вынести в отношении одного пациента абсолютно противоположные диагнозы о наличии у него хронической недостаточности сердца.

Как определить сердечную недостаточность с достаточной достоверностью? Большинство проявлений ХСН носит субъективный характер.

А физикальный осмотр не вполне чувствителен – во время его проведения специалист не всегда выявляет безусловные изменения (в особенности без физической нагрузки), пока патология не перейдет в определенную фазу.

Поскольку на основании симптоматики, анализа анамнеза и данных клинического исследования диагноз ХСН возможно лишь принять к сведению, без расширенного обследования не обойтись. Для диагностирования ХСН специалисты прибегают к наличию трех основных составляющих:

  1. Симптомы недостаточности сердца и ее клинические проявления (при любом состоянии пациента);
  2. Объективные свидетельства нарушений сердечной деятельности (в покое);
  3. Положительный отклик на терапию ХСН (в спорных случаях).

Одного только улучшения состояния больного в процессе терапии ХСН для ее диагностирования недостаточно. Чаще всего лечение не начинают, пока не удостоверятся в верности диагноза.

Симптомы и клинические признаки

Важность оценки симптоматики и клинической картины течения заболевания трудно переоценить – для специалиста это повод заподозрить у пациента прогрессирование ХСН и направить его на диагностические исследования. Опорными звеньями в диагностировании ХСН служат:

  • симптомы, присущие недостаточности сердца (жалобы пациента);
  • данные общего обследования (клинические проявления).

Симптоматика

Объективные проявления негативных функциональных изменений сердца следует выявлять только в покое.

При нагрузке те же симптомы могут возникать вследствие иной патологии, к примеру, коронарной недостаточности.

При диагностировании ХСН крайне важно выяснить и причину ее прогрессирования, а также наличие провоцирующих условий и сочетанных болезней сердца. Возникновение недостаточности сердца могут провоцировать:

  • патологии миокарда;
  • сбои ритмичности и проводимости сердца;
  • аномалии клапанов;
  • поражения перикарда.

Среди самых распространенных симптомов ХСН выделяют:

  • одышку (нарушение ритмичности дыхания, его частоты и глубины). Сопровождается набором характерных ощущений – стеснение в области груди, нехватка воздуха, выраженное удушье;
  • учащенное биение сердца (обычно наблюдается при тахикардии, но может ощущаться при стандартных сокращениях сердца и брадикардии);
  • кашель (сухой, с трудно отделяемой мокротой с примесью слизи). В мокроте при исследовании можно увидеть не только красные кровяные тельца, но и макрофаги («клетки пороков сердца»);
  • ортопноэ (значительная одышка, вынуждающая пациента находиться в определенном положении). Зачастую проходит при прогрессировании правожелудочковой сердечной недостаточности, возникшей вслед за левожелудочковой;
  • отечность. Скрытые отеки выявляют взвешиванием или при пробах Мак-Клюра-Олдрича (возрастание скорости рассасывания физраствора). Резкое возрастание объема выделяемой мочи после приема сердечных гликозидов или мочегонных средств тоже свидетельствует о наличии скрытых отеков;
  • мышечную слабость. Нередко ее относят к общим признакам, а не к основным проявлениям ХСН.

Симптомы патологий пищеварительного тракта (плохой аппетит, тошнота, рвота, метеоризмы, запоры) – частые спутники ХСН, поскольку функции ЖКТ при сердечной недостаточности всегда нарушены.

Резкое увеличение массы тела – свидетельство развития декомпенсированной недостаточности сердца.

А проблемы с умственной работоспособностью, сопровождающиеся переменчивостью настроения, раздражительностью, ночной бессонницей и дневной сонливостью, обусловлены функциональным поражением ЦНС (вследствие нарушенного кровоснабжения).

Анамнез и клинические признаки

Изучение анамнеза – важная составляющая при диагностике хронической сердечной недостаточности. Особого внимания заслуживают определенные факторы:

  • наличие или возможность развития ишемии;
  • наличие диабета, повышенного давления крови, аномалий клапанов;
  • случаи развития кардиомиопатии у родственников;
  • недавнее вынашивание ребенка;
  • наличие вирусной патологии, возможность заражения СПИДом и подобными ему заболеваниями;
  • проявления патологий щитовидной железы, прочих системных нарушений;
  • злоупотребление спиртными напитками.

При анализе анамнеза необходимо установить последовательность возникновения симптомов.

Она позволяет определить возможные провоцирующие факторы возникновения ХСН и ее обострений, оценить эффективность проводимого или планируемого лечения.

При физикальном осмотре пациента с умеренным течением ХСН в покое заметить признаки сердечной патологии непросто. При острой сердечной недостаточности наблюдаются:

  • вынужденное положение тела;
  • цианоз;
  • бледность кожи, слизистых;
  • желтушность («сердечный цирроз»);
  • «лицо Корвизара» (отечное, обрюзгшее, «обескровленное», с отсутствующим выражением);
  • пальцы, напоминающие барабанные палочки;
  • отеки;
  • сердечная кахексия (выраженное истощение организма);
  • набухшие пульсирующие вены шеи, расширенные вены на руках (при их поднимании состояние сохраняется);
  • признаки увеличения сердца;
  • изменения в деятельности сердечной мышцы (аритмия, учащенное сердцебиение, слабые тона, ритм галопа);
  • повышение системного давления крови;
  • проявления легочного застоя (разнородные хрипы);
  • увеличение печени;
  • признаки брюшной водянки.

Именно оценка клинических признаков и анамнеза заставляет специалиста ставить вопрос о развитии у пациента ХСН.

Лабораторные исследования

Обычно при ХСН определяют показатели:

  • белых кровяных клеток;
  • кровяных пластинок;
  • гемоглобина;
  • сахара;
  • определенных электролитов;
  • энзимов;
  • креатинина.

Кроме того, исследуют мочу. По показаниям определяют уровень специфических показателей крови:

  • тиреотропина и гормонов функционирующей щитовидной железы (при признаках гипо- и гипертиреоза);
  • мочевины сыворотки крови и мочевой кислоты;
  • С-реактивного белка (при возможной воспалительной природе патологии).

Если возникают подозрения на острый инфаркт, при плохом состояния пациента анализируют концентрацию кардиоспецифических ферментов крови. Лабораторное сопровождение осуществляется на всех этапах медикаментозной терапии недостаточности сердца:

  • в первые дни лечения;
  • при изменении дозировки средств;
  • для контроля процесса терапии.

В роли биологических маркеров при диагностировании сердечной недостаточности выступают натрийуретические гормоны. Они же служат для оценки результативности терапии ХСН.

Инструментальная диагностика

Наиболее распространенные инструментальные способы диагностирования ХСН неинвазивны:

  • электрокардиография;
  • эхокардиография;
  • рентгенография.

При необходимости применяют дополнительные диагностические методы:

  • нагрузочные тесты;
  • коронарография;
  • катетеризация сердца;
  • термодилюция с использованием катетера Свана-Ганса;
  • радиоизотопная диагностика;
  • МРТ;
  • эндомиокардиальная биопсия.

Их применяют редко, поскольку основную информацию о нарушениях в работе сердечной мышцы дают неинвазивные методы диагностики.

Электрокардиография

При первоначальном диагностировании недостаточности сердца ЭКГ обычно позволяет определить природу развития патологии и отягчающие факторы ее прогрессирования. Однако прогностические ценности кардиографии при диагностировании ХСН сомнительны .

Отраженные на ЭКГ изменения могут наблюдаться и без нарушения нагнетательной функции сердечной мышцы. А вот нормальная кардиограмма почти всегда достоверно свидетельствует об отсутствии недостаточности сердца.

Более важна роль ЭКГ при осуществлении контроля безопасности и результативности лечения ХСН медикаментозными препаратами.

Эхокардиография

ЭхоКГ – общее название для всех методов обследования сердца с помощью ультразвука (включая постоянно-волновое, тканевое, цветное, импульсное, допплеровское). Это основное исследование, подтверждающее диагноз ХСН.

Метод доступен, безопасен, непродолжителен по времени выполнения. А самое главное – он дает возможность получить достоверную информацию о структуре сердца (масса, объем, форма камер), сократительной способности миокарда, состоянии клапанов.

Кроме того, ЭхоКГ позволяет уточнить причины возникновения недостаточности сердца.

Один из главных параметров движения крови в сердце – фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Это показатель объема крови, выталкиваемой в просвет аорты левым желудочком при сокращении. При значительном падении сердечного выброса снижается пульсовое давление крови. Для верной оценки ФВ ЛЖ берут во внимание несколько условий:

  1. Более достоверно определение показателя при помощи двухмерной эхокардиографии (предпочтительнее с применением метода Симпсона);
  2. Динамику состояния пациента желательно контролировать исследованиями на одном аппарате одним врачом;
  3. При выраженной регургитации (обратный заброс крови) митрального клапана ФВ ЛЖ не может применяться для оценки сокращения левого желудочка. В подобных случаях в расчет берут выраженность циркуляторных расстройствй и степень регургитации.

Допплер-эхокардиография кровотока дает информацию о способности левого желудочка к растяжению и расслаблению, сигнализирует о повышении давления в легочной артерии.

Рентгенография грудной клетки

При ХСН рентген органов грудной клетки относят к обязательным исследованиям. Она дает врачу достоверную информацию, помогающую визуализировать клиническую картину заболевания. На первых этапах инструментального диагностирования ХСН при рентгенографии видны масштабы увеличения размеров сердечной мышцы. Это помогает сделать диагноз ХСН высоко достоверным.

Радионуклидная вентрикулография

Радионуклидную вентрикулографию применяют, если возникают трудности с получением исчерпывающей информации при ЭхоКГ-диагностике. Методика дает возможность точно оценить сократительную функцию желудочков (как глобальную, так и сегментарную) и их способность к наполнению. Совершенствование УЗИ-диагностики повлияло на «популярность» метода, сделав его менее актуальным.

Нагрузочные тесты

При ХСН нагрузочные тесты достаточно безопасны.

Стандартный результат теста (ходьба в течение шести минут, тредмил, велоэргометрия) у пациента, не проходящего соответствующую терапию, почти стопроцентно свидетельствует об отсутствии ХСН.

Однако в медицинской практике подобные тесты обычно применяют для оценки состояния больного, результативности терапии и прогнозирования течения патологии.

Тест подбирается индивидуально – перед снятием нагрузки пациент без ущерба здоровью должен получить возможный ее объем. У пациентов с ХСН прирост нагрузки обычно ограничен пролетом между ступенями.

Инвазивные методики исследования

Инвазивные способы исследования сердечной мышцы для диагностирования ХСН не используют. При необходимости их могут применять в ходе терапии пациента. Коронарную ангиографию применяют, если прочие методы не позволили определить природу возникновения сердечной недостаточности, особенно при невосприимчивости к лечению.

Катетеризация левого желудочка дает возможность точно определить его давление наполнения. Катетеризацию «правого сердца» применяют исключительно при острой сердечной недостаточности, невосприимчивой к обычной интенсивной терапии.

Мониторинг движения крови с использованием катетера Свана-Ганса при определенных обстоятельствах дает возможность уточнить диагноз и устранить обратимые причины прогрессирования ХСН. Ряду больных показано осуществление эндомиокардиальной биопсии, чаще при невыясненной этиологии ХСН (если нет ишемии) – для исключения поражений миокарда.

Любые обоснованные сомнения по поводу верности диагноза ХСН или обратимости факторов развития патологии должны послужить поводом для назначения дополнительного обследования. Специалист обязан предпринять все возможные меры для выяснения причин прогрессирования недостаточности сердца, поскольку без этого практически невозможно разработать эффективный план лечения.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/ishemiya/diagnoz-hsn

Инструментальная диагностика ХСН: Основными инструментально-диагностическими методами, применение

Инструментальная диагностика ХСН

ЭхоКГ играет ведущую роль в объективизации СН.

Возможности рутинного эхо КГ – и допплер-эхоКГ-исследования в диагностике и дифференциальной диагностике СН

Нормальные кривые трансмитрального кровотока (а) и кровотока по легочным венам (б)

Типы диастолической дисфункции ЛЖ по данным допплеровского исследования трансмитрального кровотока и кровотока по легочным венам

1. Нарушение релаксации ЛЖ при нормальном давлении наполнения (синоним: гипертрофический тип диастолической дисфункции): уменьшение Е с компенсаторным нарастанием А. Величина Е/А 1, MУAduг/ PУARduг >1.

2. «Псевдонормальное» наполнение ЛЖ: нарушение релаксации в связи с повышением давления наполнения.

За счет повышения давления наполнения ЛЖ показатели Е/А, ГУЯТ, DT в пределах нормы, однако PУs/PУd 3. Рестриктивный тип наполнения: значительное увеличение Е за счет роста раннедиастолического трансмитрального градиента давле ния. обусловленное высоким давлением в левом предсердии, Е/А >2, уменьшение IVRТ и DТ.

Также отмечается дальнейшее уменьшение РVs/ РVd и МVAdur/РVARdur. Патологическое повышение отношения Е/А может быгь следствием двух гемодинамическнх ситуаций. Первую из них отмечают при рсстрикгивных поражениях миокарда (амилоидоз. фиброэластоз. гемохроматоз. саркоилоз).

В этом случае за счет значительного снижения пассивно-эластичных свойств миокарда значительно снижается скорость позднего диасголичсского наполнения ЛЖ (А), а за счет компенсаторного повышения давления в левом предсердии может ускоряться раннее лиастолическое наполнение ЛЖ (рост Е). Несколько иную ситуацию наблюдают при систолической дисфункции ЛЖ.

когда выраженное повышение лсвоиредсердного и легочно-венозного ла&тсния обусловливает быстрый ток крови в полость лила тированного ЛЖ (повышение Е). Вместе с тем поздний («предсердный») диастолический поток таким же образом замедляется за счет высокого давления наполнения ЛЖ.

Нарушенная рслаксаиия (гипертрофический тип), пссвдонормальный и рссгрикгивный типы наполнения ЛЖ отражают умеренную, среднюю и тяжелую степени его диасголической дисфункции соответственно.

Следует помнить, что по методологическим причинам сфера применения допилср-эхоКГ- опенки диастолической функции ЛЖ ограничивается пациентами с сохраненным синусовым ритмом и без недостаточности клапанов сердца.

Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография органов грудной клетки является необходимой составляющей диагностических исследований при СН и способна предоставить врачу важную клиническую информацию. На начальном этапе инструментальной диагностики СН рентгенография органов грудной клетки даст возможность определить увеличение размеров сердиа. что сразу делает диагноз С Н высокодостоверным. Общепринятый объективный критерий кардиомегалии — повышение кардио- торакального индекса (отношение наибольшего поперечного размера сердца к наибольшему внутреннему поперечному размеру грудной клетки) >50% (рис. 2.5).

Рис. 2.5.

Значительное увеличение кардиоторакального индекса у пациентов с ДКМП

В то же время величина кардиоторакального индекса Рентгенографическое исследование предоставляет также ценную информацию относительно наличия и выраженности застойных явлений в легких как при установлении диагноза СН, так и при динамическом наблюдении больного.

Ранними признаками легочно-венозного застоя является перераспределение кровотока в верхних отделах легких с соответствующим обогащением в них сосудистого рисунка. Большая степень гиперволемии легких (в случае если легочно-капиллярное давление >20 мм рт. ст.

) сопровождается признаками наличия транссудата, который локализуется периваскулярно и перибронхиально в области корней легких, делая последние визуально малоструктурированными, «размытыми», и постепенно распространяется на периферию. Маркером интерстициального отека легких являются так называемые В-линии Керли (Кег1еу Р.

, 1933) — обычно 3—5 тонких (1—2 мм) параллельных затемненных линий длиной 0,5—3 см, локализованных в области реберно-диафрагмального угла и боковых базальных отделах легких. Линии Керли является результатом наличия жидкости в междолевых щелях и расширения лимфатических сосудов. В случае превышения легочно-капиллярного давления >25 мм рт. ст.

может возникать массивный плевральный выпот и/ или альвеолярный отек легких (типичная рентгенологическая картина последнего — массивное двустороннее затемнение, которое распространяется от корней легких в направлении периферии, подобно «крыльям мотылька» (рис. 2.6).

Рис. 2.6

Рентгенограмма грудной клетки в передне-задней проекции при кардиогенном альвеолярном отеке легких

Рентгенологическими признаками легочно-артериальной гипертензии, которая у взрослых является наиболее частым фактором насосной недостаточности правых отделов сердца (см. ЭТИОЛОГИЯ ХСН), является выбухание ствола ЛА, наличие округлых теней дилатованных ветвей ЛА в области расширенных корней, «обрыв» артериальных ветвей на уровне сегментарных сосудов с дальнейшим отсутствием сосудистого рисунка по периферии легочных полей. Важной функцией рентгенографии грудной клетки на этапе уточнения диагноза ХСН является также дифференциальная диагностика с заболеваниями дыхательной системы. Рентгенографическое исследование также является главным средством диагностики и контроля эффективности лечения таких осложнений СН, как застойная пневмония, гидроторакс, тромбоэмболия ветвей ЛА. Электрокардиография Рутинная ЭКГ в 12 отведениях на начальном этапе формирования диагноза может предоставить помощь в определении этиологии и отягчающих факторов возможной СН — например в случаях выявления признаков крупноочагового рубцового кардиосклероза ЛЖ, гипертрофии отделов сердца, полной блокады ножек (прежде всего левой) пучка Гиса, тахиаритмии. Прогностическая ценность наличия патологических изменений на ЭКГ при установлении диагноза СН низкая (не более 50-60%), поскольку все эти изменения возможны и у больных без нарушения насосной функции сердца. Наоборот, прогностическая ценность отсутствия патологических изменений на ЭКГ относительно отсутствия СН >90%. Это означает, что в случае нормальной ЭКГ можно с достаточно высокой степенью достоверности (>90%) исключить диагноз СН. При ХСН наиболее важную роль ЭКГ играет как средство контроля эффективности и безопасности медикаментозного лечения больных сердечными гликозидами, блокаторами р-адренорецепторов, амиодароном, диуретиками (при этом оценивают ритм, проводимость, признаки насыщения дигиталисом, продолжительность интервала ()—Т, наличие электролитных нарушений). С целью получения дополнительной информации для диагностики СН при динамическом наблюдении этих больных используют различные инструментальные методы. Радионуклидная вентрикулография Радионуклидная вентрикулография может быть полезной в случае трудностей с получением полноценной диагностической информации с помощью эхоКГ-исследования (проблемы с так называемым ультразвуковым окном). Этот метод дает возможность с высокой точностью оценивать глобальную и сегментарную систолическую функцию обоих желудочков и показатели их диастолической функции. Постоянное усовершенствование диагностических ультразвуковых систем сделало применение радионуклидной вентрикулографии в последние годы менее актуальным. Магнитно-резонансное исследование сердца Магнитно-резонансное исследование (МРИ) сердца — наиболее точный и воспроизводимый метод определения массы, объема полостей, ФВ желудочков, объема клапанных регургитаций и минутного объема сердца (МОС). Применение МРИ ограничивается высокой стоимостью соответствующей аппаратуры и самого исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ Не играет самостоятельной роли в диагностировании СН. В то же время у пациентов с уже установленным диагнозом ХСН суточное мониторирование ЭКГ дает возможность выявлять желудочковые аритмии высоких градаций, которые являются маркером повышенного риска возникновения внезапной сердечной смерти. Кроме этого, холтеровское мониторирование позволяет выявлять эпизоды тахи- и брадисистолических нарушений ритма или безболевой ишемии миокарда, которые при СН могут быть причиной транзиторных эпизодов левожелудочковой недостаточности или синкопальных проявлений. Оценка вариабельности ритма сердца Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) (суточная — по данным холтеровского мониторирования или на основании регистрации 5-минутных отрезков ЭКГ с помощью соответствующих компьютерных программ) может предоставить дополнительную информацию для оценки индивидуального прогноза ХСН (см. ниже) и объективизировать корригирующее влияние терапии нейрогуморальными антагонистами при нарушенной автономной регуляции сердца у этих больных. В качестве рутинного диагностического метода при ХСН ВРС пока что не применяют. Пробы с дозированной физической нагрузкой Пробы с дозированной физической нагрузкой не являются средством диагностики ХСН. Впрочем, если результат ВЭМ или пробы на тредмиле с максимальной физической нагрузкой соответствует норме, диагноз СН, как правило, можно исключить. Роль нагрузочных тестов при ХСН заключается в объективизации функционального состояния больных и оценке эффективности их лечения. С этой целью в специализированных медицинских учреждениях иногда применяют ступенчато-возрастающие пробы на ВЭМ или тредмиле с определением общего времени нагрузки/общего объема выполненной работы, а также, при наличии спироэргометрического оборудования — потребление кислорода на максимуме достигнутой нагрузки (Ю2тах). Последний подход является «золотым стандартом» определения толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН, поскольку уровень 2шах более всего (среди других клинико-инструментальных показателей) коррелирует со способностью больных выполнять бытовые физические нагрузки и с прогнозом их выживания. Определенным недостатком указанных проб является то, что основной критерий их прекращения при ХСН — невозможность выполнять дальнейшую работу в связи с одышкой — является субъективным. В рутинной клинической практике с целью объективизации функционального состояния и контроля эффективности лечения пациентов с ХСН можно применять тест с 6-минутной ходьбой, который является достаточно информативным и довольно безопасным. Его проведение противопоказано пациентам с гемодинамически нестабильной ХСН (гиперволемическое состояние, артериальная гипотензия), наличием эпизодов желудочковой тахикардии и клинико-электрокардиографическими признаками дестабилизации ИБС. Результаты теста с 6-минутной ходьбой хорошо коррелируют с ФК больных, установленным по клиническим критериям, и с величиной У02 тах (табл. 2.7). Таблица 2Л

Критерии ФК больных с ХСН по данным теста с 6-минутной ходьбой

Стресс-эхоКГ с добутамином Введение добутамина в низких дозах (инфузия со скоростью 5—10 мкг-кг'-мин-1) может применяться у пациентов с ХСН на почве ИБС и систолической дисфункцией ЛЖ для оценки жизнеспособности акинетичных зон миокарда, с целью определения показаний к его реваскуляризации. Оценка функции внешнего дыхания Оценка функции внешнего дыхания не является средством диагностики СН. Определение ее параметров (ОФВ1, ОФВ/ФЖЕЛ) осуществляется в отдельных случаях с целью исключения бронхолегочной причины одышки. Инвазивные методы исследования сердца Инвазивные методы исследования сердца не применяют с целью установления диагноза ХСН, однако по специальным показаниям могут осуществляться на дальнейших этапах исследования больного. Так, коронароангиография (КАГ) целесообразна в случаях, когда с помощью других клинико-инструментальных методов невозможно провести дифференциальную диагностику между коронарным и некоронарным происхождением СН, особенно при ее рефрактерности к терапии. Другим показанием к проведению КАГ является решение вопроса относительно реваскуляризации ЛЖ у лиц с ХСН, обусловленной ИБС, при наличии стенокардии, эпизодов миокардиальной ишемии или зон жизнеспособного (гибернированного) миокарда, выявленных с помощью добутаминового стресс-теста. КАГ также показана пациентам с ХСН, являющимися кандидатами для хирургической коррекции митральной регургитации и/или аортального порока сердца. Катетеризация ЛЖ с контрастной вентрикулографией (является частью протокола общего коронаровентрикулографического исследования) предоставляет возможность точного определения давления наполнения ЛЖ, лучшей визуализации его аневризм. Катетеризация правых отделов сердца с инвазивным мониторингом давления заклинивания в ЛА. Ее проведение оправдано только у больных с ОСН (шок, альвеолярный отек легких), рефрактерной к стандартной программе интенсивной терапии. Чреспищеводная эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ не является рутинным средством диагностики ХСН. Применять ее как альтернативный метод можно в случаях плохого ультразвукового окна при трансторакальном доступе.

Благодаря более высоким возможностям визуализации по сравнению с рутинной эхоКГ она позволяет, в частности, более точно оценить состояние клапанного аппарата сердца, лучше выявить внутрипредсердные тромбы и септальные предсердные дефекты.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/instrumentalnaya-diagnostika-hsn-46869.html

Инструментальная и лабораторная диагностика хсн

Инструментальная диагностика ХСН

Электрокардиография

Приобследовании пациента с ХСН часто можновыявить тахикардию, нарушения ритма,признаки гипертрофии отделов сердца иотклонение электрической оси влево.Наиболее важным для постановкипредшествующей ИБС, являются рубцовыеизменения и блокада левой ножки пучкаГиса, признаки перегрузки левогопредсердия и мерцательная аритмия.

НаЭКГ больного в клиническом примеревыявлены признаки гипертрофии левогожелудочка с явлениями перегрузки,рубцовые изменения в передне-септальномотделе и неполная блокада левой ножкипучка Гиса, экстрасистолия. ЧСС 100 в мин.Всеэти признаки вполне укладываются вхарактерные проявления ХСН.

Эхокардиография

ЭхоКГпозволяет получить достоверную информациюо состоянии камер сердца, их размерах,толщине стенок, величинах гемодинамическихпараметров, состояния клапанногоаппарата и выявить наличие самого фактадисфункции желудочка, а также типдисфункции. Для оценки систолическойфункциимиокарда

левогожелудочка используются следующиепоказатели: фракция выброса, ударныйобъем, сердечный индекс, степеньукорочения переднезаднего размера,скорость циркулярного укороченияволокон миокарда. Все эти показателиснижены, в тоже время диагносцируетсяувеличение конечного систолическогои диастолического размеров и объемовлевого желудочка.

Диастолическаяфункция отражается в таких показателях:фракция выброса не снижена, ударный иминутный объем не снижены, нет увеличениясистолического и диастолическогоразмеров и объемов левого желудочка,но выявляются нарушения релаксации ЛЖили его растяжимости (увеличениевремени изоволюмического расслабленияЛЖ, замедление заполнения ЛЖ в раннююдиастолу –Е/А 1) .

Рентгенографияорганов грудной клетки

Приэтом обследовании у больного с ХСН можновыявить кардиомегалию (кардио-торакальныйиндекс > 50%) и признаки венозного застоя,что, как правило, отражает низкую ФВлевого желудочка и высокое давление влегочной артерии.

Определениеуровня натрий-уретических пептидов

Внастоящее время доказан факт теснойкорреляционной связи между уровнем ПНП в плазме и тяжестью ХСН.

Определениеконцентрации пептидов: натрий-уретического(ПНП), мозгового натрий-уретического(МНУП или BNP) и его предшественника, N-концевогоМНУП (NT-proBNP)дает возможность выявить дисфункциюЛЖ на ранних стадиях, определить показаниек лечению и оценить долгосрочный прогнозХСН.

Значимость данного теста настольковысока, что может быть использована напервом этапе диагностики ХСН. Считается,что только в случае обнаруженияповышенного содержания пептидов (дляМНУП > 100 pg/ml)пациент должен пройти ЭхоКГ и другиеисследования по оценке деятельностисердца.

Гематологическийи биохимический анализы

Убольного ХСН стандартный объемисследований включает в себя клиническийанализ крови, концентрацию электролитовплазмы, анализ уровня креатинина кровии остаточного азота, активность печеночныхферментов, гемостазиограмма, общийанализ мочи.

Оценкатяжести ХСН

Дляболее точной оценки тяжести клиническоготечения болезни предпринимались попыткиоценить проявление (симптомы и синдромы)ХСН в баллах. Суммируя баллы можносоставить представление о степенидекомпенсации на текущий момент. В нашейстране используется шкала оценкиклинического состояния при ХСН (ШОКС)в модификации Мареева В.Ю.

Шкалаоценки клинического состояния при ХСН(ШОКС)

  1. Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое

  2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-да

  3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть

  4. В каком положении находится в постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом (2+подушки), 2- +просыпается от удушья, 3-сидя

  5. Набухшие вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя

  6. Хрипы в легких: 0-нет,1-нижнего отделы (до 1/3), 2-до лопаток (2/3), 3-над всей поверхностью легких

  7. Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть

  8. Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см

  9. Отеки:0-нет,1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка

  10. Уровень САД: 0- >120 мм рт ст, 1-100-120 мм рт ст, 2-меньше 100 мм.рт.ст.

Вовремя осмотра больного врач заполняетшкалу соответственно полученным данным.Затем все баллы складываются, и повеличине суммы делается заключение отяжести состояния. Максимальная величина20 баллов соответствует терминальнойстадии ХСН, 0 баллов – полное отсутствиепризнаков ХСН.

ШОКСбаллы соответствуют І ФК ХСН (≤ 3 балла);ІІ ФК (4-6 баллов); ІІІ ФК (7-9 баллов); ІVФК (≥ 9баллов). С помощью этой шкалы можнооценить эффективность проводимойтерапии. 

Нагрузочныетесты

Сцелью оценки функционального состояниябольного с ХСН, эффективности проводимоголечения и определения степени рискаоправдано проведение нагрузочныхтестов. В повседневной жизни может бытьиспользован тест 6 минутной ходьбы вмаксимально быстром темпе для данногобольного по размеченной (в метрах)дистанции. По величине пройденного путиможно определить толерантность кфизической нагрузке.

Вопределении функционального класса(по NYHA)ХСН ориентируются на пройденную за 6минут дистанцию, что соответствует иопределенному уровню потреблениякислорода на максимуме нагрузки (VO2max).Последний показатель более точноотражает ФК ХСН и имеет большуюпрогностическую значимость. При величине VO2max18 мл х кг1х мин-1- о минимальном риске.

Инвазивныепроцедуры

Дляуточнения генеза СН, с последующимвыбором тактики ведения больного в рядеслучаев используются инвазивные методы:коронарная ангиография (КАГ) свентрикулографией (ВГ), эндомиокардиальнаябиопсия. Используются данные методикистрого по показаниям, когда рискисследования не превышает ожидаемогорезультата.

Источник: https://studfile.net/preview/6459771/page:5/

Books-med
Добавить комментарий