Дневник курации

Дневник курации

Дневник курации

28.11.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 22 в минуту.

При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/70, toC – 36,8; ЧСС 86 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

02.12.2001. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.

Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC – 36,6; ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

06.12.2001. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту.

При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, toC – 36,7; ЧСС 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный.

Дизуретических явлений нет.

Этапный эпикриз.

Больной В Владимир Алексеевич 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

Назначено лечение:

Диета №15

Rp.: Ampioxi 0,5

D.t.d № 30 in caps.

S.: по 2 капсулы 4 раза в день

Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: «Berodual» 15 ml.

D.t.d in aerosolum.

S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.

Rp.: Heparini 5000 ed.

D.t.d № 10

S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.

Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.

Рекомендовано продолжение терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.

2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.

3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 2000 г.

4. «Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней» под редакцией проф. Л.Н. Мингазетдиновой.

5. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.

6. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.

7. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

8. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.

Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 12538. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://studopedia.info/2-87721.html

Дневники курации

Дневник курации

 

Дневники курации

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин; ритмичный, удовлетворительного наполнения. Голова не болит. Зрение ясное.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин. Воды целы. Выделения светлые, обильные.

Физиологические отправления в норме.

Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормальном тонусе, не возбудима.

АД 110/70 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин., ритмичный. Мочеиспускание, стул в норме.

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Зрение ясное, голова не болит. АД 110/70 мм. рт. ст. Матка в нормальном тонусе, не возбудима. Головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. Воды целы. Выделения слизистые, светлые. Физиологические отправления в норме.

Общее состояние удовлетворительное, без какой-либо отрицательной динамики. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 74 уд/мин. Матка в нормальном тонусе. Мочеиспускание, стул в норме.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 120/70 мм рт. ст. на обеих лучевых артериях, пульс 78 уд/мин; ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Матка в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. Воды целы. Выделения слизистые, светлые. Физиологические отправления в норме.

Состояние остается прежним. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 74 уд/мин. Матка в нормальном тонусе, не возбудима. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд/мин. Воды целы. Выделения слизистые, светлые. Физиологические отправления в норме.

  Рекомендации
  • 1. Лечебно – охранительный режим
  • Нормализация функций ЦНС (снижение центральной и рефлекторной гиперактивности);
  • Стол № 7;
  • Настойка пустырника 30,0 х 3 раза в день;
  • Сибазон 2,0 в/м на ночь;
  • 2. Контроль артериального давления
  • 3. Регуляция водно-солевого обмена
  • Контроль веса, диуреза
  • Настойка толокнянки 30,0 х 3 раза в день;

      4. Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии и ВЗРП

  • Аскорбиновая кислота 1 табл. х 3 раза в день.

Page 3

  Ведение родовРазмеры плода и таза беременной соответствуют друг другу. С учетом осложненного акушерско-гинекологического анамнеза (кольпит, микоплазмоз, уреаплазмоз), а также возникшим осложнением самой беременности (водянка беременных), перерыв между родами 20 лет, у повторнородящей 40 лет. Беременную показано родоразрешить путем операции кесарево сечение в плановом порядке.

Page 4

 

Диагноз и его обоснование

Беременность 38-39 недель, головное предлежание, первая позиция. Водянка беременных. Кольпит. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Перерыв между родами 20 лет.

Обоснование возникшего осложнения.

На основании анамнестических данных и результатах объективного обследования (прибавка веса 20 кг, пастозность голеней, следы белка в моче) можно заподозрить наличие нефропатии легкой степени.

Но, учитывая, что за время беременности подъемов артериального давления не отмечалось, и во время наблюдения в ЖК белок в моче не обнаруживался, беременная чувствовала себя хорошо, с высокой долей вероятности можно утверждать, что беременная страдает водянкой беременных.

Диагноз кольпит можно заподозрить по данным влагалищного исследования (наличие, светлых обильных выделений), он подтверждается результатами мазка из влагалища (лейкоциты 7-9 в поле зрения, флора мелкие палочки).

Page 5

  Консультация терапевта Заключение: тяжелой сопутствующей патологии не выявлено.ЭКГ от 12.03.04 г.Заключение: Синусовая брадикардия. Нормальное направление ЭОС. Признаки повышенной нагрузки на левый желудочек.

Page 6

  Анализ мочи по Нечипоренко Реакция – кислаяБелок – следыПЦРMycoplasma – положительноUreaplasma – положительно

Page 7

  Мазок из влагалищаЛейкоциты – 7-9 в поле зрения; эпителий – много; флора – мелкие палочки много, трихомонады, гонококки не найдены.

Page 8

  Коагулограмма
ПоказателиРезультат
Протромбин88
Фибриноген4,0

Page 9

  Анализ мочи по Зимницкому
№ порцииОбъем порции, млПлотность
I2001020
II1801010
III1401007
IV2501010
Итого770
V1101025
VI1301020
VII3701005
VIII1801010
Итого1480

Page 10

  Общий анализ мочи
ПоказателиРезультаты
Цветсветло-желтый
Прозрачностьполная
Относительная плотность1014
Реакциякислая
Белок0,030

Page 11

  Биохимический анализ крови
ПоказателиРезультатНорма
Общий белок66 ммоль/лнорма
Общий билирубин10,38,5-20,5 мкмоль/л
Мочевина3,8норма
Глюкоза4,13-6,1 ммоль/л

Page 12

  Общий анализ крови
ПоказателиРезультатыНорма
Гемоглобин117 г/л120-160 г/л
Эритроциты3,41х1012 /л4,2 – 6, 10х1012 /л
Лейкоциты10,5х109/л4-9х109/л
Тромбоциты259х109/лдо 400х109/л
Гематокрит31,237-48
Нейтрофилы      сегментоядерные74х109/л47 – 72х109/л
Эозинофилы1х109/л0,5 – 5
Базофилынет0 – 1
Лимфоциты1819 – 37
Моноциты73 – 11
СОЭ11 мм/чдо 20 мм/ч

Page 13

  Лабораторные данныеРеакция Вассермана – отрицательнаяАнализ на наличие HIV (ВИЧ) – отрицательныйАнализ на наличие HbsAg (гепатит В) – отрицательныйАнализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – сомнительно

Page 14

Акушерство Беременность 38-39 недель, головное предлежание План обследования

Page 15

  Влагалищное исследованиеОволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, длина 2,5 см, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь – цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Воды целы. Выделения светлые, обильные.

Page 16

  Сердцебиение лучше выслушивается ниже пупка слева, 140 уд/мин, ритм правильный.

Page 17

  Предполагаемый вес
  • 1. По Жордания (окружность живота х на высоту стояния дна матки) = приблизительно 3 922 г
  • 2. По Ланковицу ((рост беременной + вес в конце беременности + ВСДМ + окружность живота) х 10)= приблизительно 4 150 г
  • 3. По УЗИ = 3 770 г +/- 150 г

Page 18

  Наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда):
  1. Определение высоты стояния дна матки часть плода, находящуюся в дне.

Высоты стояния дна матки равна 37 см, в дне матки определяются ягодицы, соответственно предлежащая часть – головка.

  1. Определение позиции плода, т.е. отношение спинки плода к правой или левой стороне матки, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода.

Спинка плода обращена влево, соответственно это первая позиция. Нижний сегмент матки безболезненный, в нормальном тонусе.

  1. Определение характера предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Предлежащая часть – головка, которая подвижна, прижата над входом в малый таз.

  1. Определение предлежащей части, места нахождения предлежащей части, в каком положении находится предлежащая головка.

Предлежащая часть – головка, которая подвижна (симптом баллотирования – положительный), прижата над входом в малый таз, находится в согнутом положении.

Page 19

 

Измерение таза:

Ds. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных осей, в норме-25-26 см) – 28 см

Ds. сristarum (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, в норме-28-29 см) – 31 см

Ds. trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, в норме-31-32 см) – 35 см

Conjugata externa – наружная конъюгата (прямой размер таза, расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и остистым отростком V крестцового позвонка (надкрестцовая ямка), в норме-20-21 см) – 20 см

Conjugata vera – истинная конъюгата (длина наружной конъюгаты – 9 см; длина диагональной конъюгаты (12,5-13 см) – 1,5-2 см) – 11 см

Ромб Михаэлиса (верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V крестцовым позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца, в норме высота – 10 см, ширина – 10 см) высота – 11 см, ширина – 11 см

Размер Франка (расстояние между яремной вырезкой грудины и остистым отростком VII шейного позвонка)-11 см

Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава, в норме-14 см) – 17 см

0

  Осмотр и измерения живота. Форма живота – овоидная, пупок – сглаженный. Кожа живота эластична, отечности не наблюдается, расхождение прямых мышц живота и грыжевые выпячивания не определяются, послеоперационные рубцы отсутствуют.Окружность живота-106 см, высота стояния дна матки-37 см.

1

  Нервная система. Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.Головных болей, головокружений, обмороков нет.При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.

2

  Органы мочевыделения. При осмотре области почек изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе мочи – следы белка.

3

  Органы пищеварения. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Отхождение газов свободное, умеренное.При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

4

  Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

5

  Сердечно-сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст.

6

  Данные объективного обследованияОбщее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, рост 177 см, вес 95 кг, температура 36,70С.Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Окраска кожных покровов бледно – розовая. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Пигментация по белой линии живота, в области сосков. Полосы беременности, расчесы отсутствуют. Пастозность нижних конечностей.

Источник: http://uchib.ru/akusherstvo/beremennost-38-39-nedel-golovnoe-predlezhanie/dnevniki-kuratsii-2.html

Дневник курации больной

Дневник курации

11.09. 2001

Состояние больной удовлетврительное. Одышка значительно уменьшилась в покое, однако при нагрузке ещё сохраняется. Состояние стабильное.

ЧД 16 в мин. В нижних отделах легких выслушиваются сухие, пневмо-склеротические хрипы, особенно при форсированном дыхании. Сердечные тоны аритмичны, приглушены, выслушивается систолический шум над аортой и в точке Боткина. Пульс 78 в минуту.

АД 130 и 80 мм рт ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Режим общий . Стол № 5.

Lasix 40mg в\в струйно медленно

Panangini 1 т – 3p

Celanidi 0.000025 1\2 утро

13.09.2001.

Состояние больной стабильное. Одышка уменьшилась, в покое не беспокоит. ЧД 16 в минуту. В нижних отделах легких выслушиваются сухие, пневмо-склеротические хрипы, особенно при форсированном дыхании. Сердечные тоны аритмичны, приглушены, выслушивается систолический шум над аортой и в точке Боткина. Пульс 80 в минуту.

АД 140/80 мм.рт.ст.

При осмотре в левой ягодичной области обнаружена обширная гематома, вероятнее всего после инъекции дигоксина. ПИ 17% на 12. 09. 01. ПИ 31%- на 13. 09.01

Ciprolet 250 mg 1т – 2 p – для профилактики абсцедирования в этой области.

Эпикриз

Больная 67 лет находилась на исследовании и лечении в кардиологическом отделении ФТК ММА им. И. М. Сеченова с 20.08. 2001 по

21. 09. 2001.

Клинический диагноз: Ревматизм неактивная фаза. Протезирование митрального клапана шариковым протезом в 1982 году.

Комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза( ревматического и атеросклеротического генеза) . Недостаточность кровообращения II Б ст. Ишемическая болезнь сердца.

Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов сердца. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь П ст..

Жалобы при поступлении : на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение в горизонтальном положении, непродолжительные боли за грудиной , сжимающего и давящего характера, иррадиирующие в левую лопаточную область, купирующиеся нитроглицерином в течении 5-7 минут, повышение температуры до 380 С, шум в ушах, головокружение, выраженную слабость.

История заболевания

Пациентка считает себя больной с 7 лет, когда после перенесённой ангины через 1 неделю возникла ревматическая атака ( повысилась температура до 38.50 С, возникла резкая боль в коленных и локтевых суставах при движении, деформации суставов не наблюдалось).

В лечебные учреждения не обращалась, лечилась самостоятельно аспирином. В последующие 7 лет суставной синдром не возникал, состояние было хорошее, больная постоянно занималась физической культурой.

В 14 лет после переохлаждения (на катке) через 1 неделю возникла вторая ревматическая атака – повысилась температура до 380 С, возникла резкая боль в суставах ( коленных, локтевых, лучезапястных), наблюдалось симметричное покраснение и припухлость этих суставов, из-за сильной боли в суставах при движении подвижность последних была несколько ограничена. С этого же возраста больная стала отмечать сердцебиение после незначительной физической нагрузки, непродолжительные боли в области сердца, сжимающего характера, неиррадиирующие, проходящие самостоятельно через 5-7 минут, появились жалобы на одышку после незначительной физической нагрузки, повышенную утомляемость. В 1948 г ( 14 лет) был диагностирован порок сердца ( ми-тральный порок с преобладанием стеноза).

С этого времени ревматические атаки стали возникать каждые 4 года ( после очередного переохлаждения повышалась температура до 38 * С , появлялась резкая боль в коленных и локтевых суставах, в связи с чем их подвижность была несколько ограничена, симметричное покраснение и припухлость коленных и локтевых суставов). Больная лечилась стационарно (по месту жительства) , где проводилась бициллинопрофилактика и принимала сердечные гликозиды ( препараты наперстянки). После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В 20 лет проведена тонзилэктомия. В 1958 г в период беременности находилась под постоянным наблюдением врача – ухудшений не наблюдалось. Роды прошли без осложнений. В 1964 г появились признаки недостаточности кровообращения (одышка в покое, отёки нижних конечностей к вечеру, тяжесть в правом подреберье, кашель, кровохарканье). С этого же времени отмечаются признаки пароксизмальной тахикардии. В 1967 г возникла мерцательная аритмия. Больная была госпитализирована по месту жительства. Были проведены 4 дефибрилляции, не принесшие восстановления ритма. Больной была назначена терапия (хинидин, дигоксин, энузиф) результатом которой было восстановление синусового ритма. С 1970 г полноценная форма мерцания предсердий.

В течении последующих лет обращал на себя внимание суставной синдром, проявлявшийся каждые 4 года ( после предварительного переохлаждения) повышением температуры до 380 С, болями в локтевых и коленных суставах, ограничением их подвижности, симметричным покраснением и припухлостью данных суставов. В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК по месту жительства, где к препаратам наперстянки были добавлены мочегонные средства.

В 1981 г тромбоэмболия правой бедренной артерии с последующей тромбэктомией. Через год у больной резко ухудшилось состояние здоровья, появилась одышка в покое (в горизонтальном положении ), усилились давящие и сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки и в покое, повысилась утомляемость, резко снизилась работоспособность.

В связи с этим в 1982 г больная была госпитализирована в ИССХ им Бакулева, где была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом.

После операции состояние больной значительно улучшилось, в первые пол года больная отмечает полное исчезновение болей и одышки, через пол года возобновились жалобы на одышку при быстрой ходьбе, на непродолжительные сжимающие боли в области сердца после незначительной нагрузки , иррадиирующие в левую лопаточную область.

С этого же времени каждые 4 года продолжает обращать на себя внимание суставной синдром (повышение температуры до 38*С, резкие боли с локтевых и коленных суставах, ограничение в подвижности, симметричное покраснение и припухлость этих суставов). В связи с чем больная неоднократно лечилась и обследовалась в ФТК. Последняя госпитализация была в декабре 1998 г.

В этом же году появляются жалобы на повышение артериального давления до 170 и 120,сопровождающегося головными болями. Повышение АД больная связывает с небольшой физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. Коррекция артериального давления проводилась приёмом Энапа.

Последние ухудшение с апреля 2001 г, когда стала беспокоить одышка в покое, слабость. В течении лета это состояние сохранялось, но за медицинской помощью больная не обращалась.

15 августа без предварительного переохлаждения поднялась температура до 38.5 *С, по поводу чего больная самостоятельно принимала Цифран 500мг по 1 т -2 дня, и по 250 мг- 3 дня. После чего (через 5 дней ) температура нормализовалась.

20 августа 2001 г больная поступила в ФТК для обследования и лечения.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Костно-суставная система без особенностей. Отёки голени и стоп.

В лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, пр форсированном дыхании в базальных отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы.

Сердечные тоны аритмичные( постоянная форма мерцательной аритмии) приглушены. ЧСС 89 в минуту.

Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 3 см выступает из-под рёберной дуги, поверхность гладкая, б\б при пальпации, симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон, дизурических явлений нет. В неврологическом статусе без очаговой симптоматики. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

общий анализ крови:

Лейкоциты5,84 тыс

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные30%

Лимфоциты 29 %

Моноциты 9%

Эритроциты 4, 918 млн

Гемоглобин 15.7%

Гематокрит 46.6 %

Тромбоциты 124 тыс

СОЭ 8 мм\час

Биохимический анализ крови:

Об белок 8.6 г %

Альбумин 5.0 г %

Креатинан 0.7 мг %

Неорг фосфор ;.3 мг %

Глюкоза 101 мг %

Азот мочевины13 мг %

Общ билирубин 1.6 мг %

Прямой билирубин 0.7 мг %

Тимоло вая проба 3.0 ед

Триглицериды 54 мг\дл

Холестерин 131 мг\дл

Натрий 41 мэквив\ л

К 4.6

Иммуноглобулины крови:

А 335 г %

М 100 мг%

G 1280 мг %

Австралийский антиген отр

Гормоны щитовидной железы

Т3 – 1.22 нмоль\л

Т4- 191.2

ТТГ 5.4 МЕ\л

Тк ТГ 18.0 МЕ/л

Реакция Вассермана отриц

Коагулограмма в пределах нормы

Ферменты крови: АсТ 99.2 МЕ, АлТ 70.2 МЕ, гамма-ГТ8.7 МЕ

Общий анализ мочи

Цвет светло желтый

рН 5.0

Удельн вес 1008

Белок нет

Сахар нет

Ацетона нет

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Эритр единичные

Слизь умерен колличество

Бактерии умеренное колличество

Анализ кала р-я на скрытую кровь отр

Рентгенологическое исследование грудной клетки: свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются. Лёгочный рисунок обогащён за счёт, как сосудистого, так и интерстициального компонентов. Корни лёгких расширены за счёт лёгочных артерий, уплотнены. Плевральные синусы свободные. Диафрагма расположена обычно.

Сердце значительно увеличено в размерах( в поперечнике 20 см), расширено, преимущественно влево и кзади. В проекции митрального клапана определяется металлический протез. Аорта уплотнена.

Рентгенологическое исследование костей таза и тазобедренных суставов отмечается небольшой остеопороз, компактный островок в области головки левой бедренной кости равен 5мм.

ФВД: значительные вентиляционные нарушения смешанного типа.

ЭХО-КГ: левые камеры расширены ( Dd` 6.6, ЛП 7.3) правый желудочек гипертрофирован ( 0.6 ) , стенки левого желудочка гипертрофированы, фон гипокинезии нет ФИ= 38%. Створки аортного клапана кальцифицированы ( Р максим = 75 мм.рт.ст) потоков регургитации нет.

В проекции митрального клапана эхо сигнал протеза (Р максим 21 мм.рт.ст) лёгочная гипертензия. Трикуспидальная регургитация 1 степ (Р сист

Пж= 56ммртст)

УЗИ брюшной полости. Печень умеренно увеличено за счёт обеих долеё, выступает на 2.5 см из под края рёберной дуги по среднеключичной линии, паренхима однородная, отмечается расширение печёночных вен, вена кава ифер 28 мм, в\протоки не изменены, асцита нет.

Желчный пузырь увеличен в размерах ( в поперечнике 40- 41 мм), атоничен, стенки не утолщены, в просвете без эхо структур, ЖП искривлен имеет S образную шейку. Поджелудочная железа с ровными контурами, однородная по структуре. Селезенка и почки без особенностей.

Узи щитовидной железы: сагиттальный размер правой доли 16.8 мм , левой 13.0 мм, перешейка 3.0 мм Контуры ровные, чёткие . структура неоднородная, справа в большей степени. В правой доли ближе к заднему контуру определяется анэхогенное образование диаметром 5 мм , вокруг него участок повышенной акустической плотности. Кровоток не изменён.

ЭКГ: мерцательная аритмия ЧСС 90 мин. Неспецифические изменнения

ST в отведениях V 56.

Суточное мониторирование ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС днём 62-120 \мин( ср 86\мин) при нагрузке до 130\мин. Ночью 60-90 \мин( ср 68\мин)

Политопные желудочковые экстрасиситолы ( всего 500 ) , парные желудочковые экстрасистолы . ST-T: периодически отмечалось углубление исходной депрессии с ST В отвед V5-6 до 0.25 – 0.3 мв

Консультация окулиста: Гипертоническая ангиопатия. Макулодистрофия.

Невролога: атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.

В клинике проведено лечение Нитросорбит 10 мг 3 раза в сут, Кардикет 40 мг 1 н\н, Кордарон 200мг 1 раз , Целанид 0.000025 1\2 утром, клоназепам 2 мг –1\4 н\н , Уригид 50 мг по 1\2 ч\день, Фенилин 30 мг 1 т в сутки, Панангин по 1 т 3 раза, Интал по 2 вдоха 3 раза.

Тяжесть состояния при поступлении обусловлена была явлениями декомпенсации кровообращении по обоим кругам, связанное, вероятно, с перенесённой легочной инфекции, сопутствующим бронхитом.

На фоне проведенного лечения явления сердечной недостаточности несколько уменьшились, отёков нет, одышка уменьшилась.

Отмечается тенденция к стабилизации АД 140/90 мм.рт.ст.

Выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:

– Наблюдение кардиолога по месту жительства

– Соблюдение диеты с ограничением соли

– Ограничение физических нагрузок

Продолжение приёмов препаратов: Нитросорбит10 мг 3 р \сут

Кардикет 40 мг 1 т н\н, Целанид 0. 000025 1\2 утром, Кордарон 200 мг 1 т утром, Клон бьььььььазепам 2 мг 1\4 н\н, Предуктал 20 мг по 1 т 3 р \день, Урегид 50 мг по 1 т 2 р \неделю, интал по 2 вдоха 3 раза, Козаар 1\2 2 раза, Силимар 0.1 1 т 3 р.

ММА им И.М. Сеченова

Кафедра внутренних болезней

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/11_255658_dnevnik-kuratsii-bolnoy.html

Books-med
Добавить комментарий