Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS

Диагностика преждевременных деформированных комплексов qrs

Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS

Деформация преждевременных комплексов QRS может быть обусловле­на тремя основными причинами:

1) преждевременная деполяризация желудочков импульсом из центра, расположенного в проводящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация, или нарушение внутрижелудочкового проведения супра­вентрикулярных экстрасистол;

3) преждевременная деполяризация желудочков в случае преходящего синдрома предвозбуждения, которая появляется только в предсердных экст­расистолах или единичных комплексах синусового ритма сердца.

Главной проблемой в дифференциальной ЭКГ диагностике деформиро­ванных комплексов QRS является отличие суправентрикулярных экстрасис­тол с аберрацией проведения от экстрасистол желудочкового происхожде­ния.

Критерием распознавания экстрасистолы наджелудочкового происхождения является наличие зубца Р перед деформированным комп­лексом QRS. Если преждевременный зубец Р не виден в промежутке ТР, то его следует искать в зубце Т предыдущего сердечного сокращения.

Дефор­мация зубца Т в виде его уширения, зазубренности или заострения с одно­временным увеличением амплитуды, позволяет распознать зубец Р накла­дывающийся на зубец Т (рис. 4.21, 4.22 и 4.23).

Теоретически может быть зарегистрирован преждевременный зубец Р с последующим преждевременным деформированным комплексом QRS же­лудочкового происхождения. Учитывая малую вероятность, это сочетание

СМ-5

ИІАЙТ «АТ* – ЙМй у «в*

Рис. 4.21. Одиночные и парные предсердные экстрасистолы с ком­плексом QRS, деформированным вследствие аберрации внутрижелу­дочкового проведения. О наджелу- дочковом происхождении сокраще­ния свидетельствует увеличение амплитуды зубца Т перед деформи­рованным комплексом QRS (Т+Р). Сравните фрагменты этого же ис­следования' представленные на рис. 4.22, 4.23

ЙЛ« f*H> МЄСІСА1. вУбТСМО

Рис. 4.23. Мерцание предсердий. Эпизод деформи­рованных комплексов QRS, появляющихся во время мерцания предсердий, требует дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардией и на­рушением внутрижелудочкового проведения Оцен­ка других фрагментов этого же исследования ( рис. 4 21 4.22) позволяет распознать аберрацию прове­дения как причину деформации комплексов QRS

OXFORD MEDICAL BYSTEM

Рис. 4.22. Три последовательно появ­ляющиеся деформированные комплек­са QRS. Увеличение амплитуды зубца Т (Т+Р) перед экстрасистолой указыва­ет на ее наджелудочковое происхожде­ние. Сравните с рис. 4.21 и 4.23

не принимается во внимание при интерпретации ЭКГ, особенно если дан­ное сочетание повторяется многократно во время суточного исследования.

Если перед деформированным комплексом QRS не регистрируется преж­девременный зубец Р, то его следует отнести к желудочковым экстрасисто­лам. Однако, в этом случае нельзя исключать аберрацию проведения экстра­систолы из атриовентрикулярного соединения с невидимым зубцом Р, скрытым в комплексе QRS.

В дифференциальной диагностике важной явля­ется оценка записи, зарегистрированной в различное время суток.

Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS могут быть невидимыми в течение дня, но могут выявляться ночью в связи с депрессивным влиянием парасимпатической системы на скорость проведения в атриовентрикулярном узле.

При дифференциации желудочковых экстрасистол с суправентрикуляр- ными диагностическое значение имеет оценка зависимости между степе­нью деформации преждевременных комплексов QRS и их интервалом сцеп­ления с предыдущим комплексом синусового ритма.

Аберрация деформированного комплекса QRS уменьшается одновременно с увеличе­нием интервала сцепления, а периодически, при достаточно большой вели­чине іштервала сцепления появляются экстрасистолы с недеформированным комплексом QRS.

В то же время форма желудочковых экстрасистол не зави­сит от величины интервала сцепления и широкие деформированные комп­лексы QRS появляются даже при очень большом интервале сцепления (поздняя желудочковая экстрасистола)

Определение зависимости между степенью деформации комплекса QRS с величиной интервала сцепления и продолжительностью предыдущего цик­ла сердца имеет особенное значение при дифференциации аберрации и же­лудочковых экстрасистол во время мерцания предсердий. Регистрация на длинной ленте ЭКГ повторяющейся зависимости между появлением дефор­мированных комплексов QRST и коротким интервалом сцепления после длин-

J

V V

СМ-5

V

Рис. 4.24.

Преждевременные деформи­рованные комплексы QRS могут быть отнесены к поздним желудочковым экстрасистолам, ритмированным по типу бигеминии или походящему син­дрому предвозбуждения желудочков с блокадой дополнительного пути в каж­дом 2-ом возбуждении основного рит­ма сердца. Оценка записи, представ­ленной на рис. 4.25 позволяет распоз­нать преходящий синдром предвозбуж­дения желудочков как причину дефор­мации комплексов QRS

ного цикла R-R указывает на аберрацию проведения и исключает наличие желудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистола с длинным интервалом сцепления, выявля­ющаяся сразу после зубца Р требуют дифференциации с преходящим синд­ромом предвозбуждения, который проявляется только в единичных комп­лексах основного ритма (рис. 4.24).

Основой правильной интерпретации записи ЭКГ, представленной на рис. 4.24, является выделение таких фрагментов холтеровского монитори­рования, которые позволяет исключить или распознать экстрасистолу.

Ин­тервал сцепления желудочковых экстрасистол, считающийся постоянным, на самом деле подвергается большим или меньшим колебаниями в течение суток и обычно сокращается днем и удлиняется ночью.

При синдроме пред­возбуждения желудочков деформированные преждевременные комплексы QRS появляются всегда после зубца Р, однако в случае поздних желудочко­вых экстрасистол, место деформированных комплексов QRS зависит от ин­тервала сцепления и периодически эти комплексы могут появляться перед зубцом Р или одновременно с зубцом Р

Во время холтеровского мониторирования преходящий синдром предвоз­буждения желудочков очень редко появляется только в единичных комплек­сах основного ритма сердца.

Внимательный просмотр записи обычно дает возможность выделить фрагмент ЭКГ, на котором зарегистрирован корот­кий или длительный эпизод последовательных комплексов QRS с признака­ми синдрома предвозбуждения желудочков (рис. 4.

25), и тем са­мым позволяет дифференциро­вать синдром предвозбуждения желудочков в единичных дефор­мированных комплексах QRS (рис. 4.24).

Рис. 4.25. Синдром предвозбуждения же­лудочков, эпизод последовательных де- CS-2 формированных комплексов QRS с уко­роченным интервалом PQ Сравните с записью представленной на рис. 4.24

Источник: https://zakon.today/kardiologiya_1114/diagnostika-prejdevremennyih-deformirovannyih-184501.html

Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS

Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS
Деформация комплекса QRS может быть обусловлена тркмя основными причинами: 1) преждевременная деполяризация жедудочков импульсом из центра, расположенного в проводящей системе или в миокарде желудочков; 2) аберрация нарушения внутрижелудочковой проводимости при суправентрикулярных экстрасистолах; 3) преждевременная деполяризация желудочков в случае преходящего синдрома предвозбуждения, которая проявляется только в предсердных экстрасистолах или единичных комплексах синусового ритма. Главной проблемой дифференциальной диагностики деформированных комплексов QRS является дифференцировка суправентрикулярных экстрасистол с аберрацией проведения от желудочковых экстрасистол. Критерием распознования экстрасистол наджелудочкового происхождения является наличие зубца Р перед деформированным комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р тяжело распознать в отрезке ТР, то его следует искать в зубце Т предыдущего сердечного сокращения. Деформация зубца Т в виде его расширения неравномерности или заострения с одновременным увеличением амплитуды позволяет распознать зубец Р, который накладывается на зубец Т. Если перед деформированным комплексом QRБ не регистрируется преждевременный зубец Р, то его следует отнести к желудочковым экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя исключить аберрацию проведения экстрасистолы из АУ-соединения с невидимым зубцом Р, скрытом в комплексе QRБ. В дифференциальной диагностике имеет значение оценка записи в разное время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS, могут быть невидимыми на протяжении дня и при этом могут появляться ночью в связи с угнетающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на проведение в АУ-узле. При дифференциации желудочковых экстрасистол с суправентрикулярными диагностическое значение имеет оценка зависимости между степенью деформации преждевременных комплексов QRS и их интервалом сцепления с предыдущим комплексом синусового ритма. Аберрация деформированного комплекса QRS уменьшается одновременно с увеличением интервала сцепления, а периодически, при довольно большой величине интервала сцепления, появляются экстрасистолы с недеформированным комплексом QRS. В то же время форма желудочковых экстрасистол не зависит от величины интервала сцепления и широкие деформированные комплексы QRS появляются даже при очень большом интервале сцепления (поздние желудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

Рис. 3.3.

Желудочковая экстрасистолия и пробежки желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании

Классификация желудочковых экстрасистол При интерпретации результатов холтеровского мониторирования под общим названием «желудочковые аритмии высоких градаций» понимают: 1) одиночные экстрасистолы; 2) политопные экстрасистолы; 3) экстрасистолы типа «R на Т»; 4) >2 последовательных желудочковых экстрасистол.? Регистрация >3 последовательных желудочковых экстрасистол с частотой ритма >100 уд./мин и исчезающих самостоятельно менее чем за 30 с описывается как «нестойкая желудочковая тахикардия». Желудочковый ритм с частотой >100 уд./ мин, сохраняющийся более 30 с, называется стойкой желудочковой тахикардией. При интерпретации результатов холтеровского мониторирования обычно используется классификация желудочковых экстрасистол, предложенная Lown и Wolff и предназначавшаяся сначала для оценки степени риска внезапной коронарной смерти у пациентов с ИМ. Классификация представлена в табл. 3.3. Таблица 3.3

Классификация желудочковых экстрасистол по Lown и Wolff

*Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает основание для деления на 1-й и 2-й классы и касается частоты регистрации экстрасистол в критические часы, а не среднего значения регистрации экстрасистол в течение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного мониторирования. Парасистолический ритм Парасистолический, или двойной, ритм обозначает аритмию, возникающую за счет сосуществования в миокарде хотя бы двух независимых водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зарегистрированных за довольно короткий промежуток времени, распознается обычно только классическая форма желудочковой парасистолии. Она характеризуется постоянной активностью парасистолического центра без блокады выхода. Если ритм парасистолического центра более медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ можно распознать классические критерии парасистолии: 1) комплекс желудочковой экстрасистолы расширен и деформирован; 2) периодически регистрируются сливные комплексы; 3) экстрасистолы характеризуются непостоянным интервалом сцепления с комплексом основного ритма; 4) длинные промежутки между двумя последовательными экстрасистолами кратны самому короткому промежутку между ними.

Если ритм парасистолического центра более быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание парасистолии возможно тогда, когда периодически возникающая деполяризация желудочков синусового происхождения не влияет на парасистолический центр.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/diagnostika-prejdevremennyih-deformirovannyih-45329.html

Комплекс qrs деформирован что это значит

Диагностика преждевременных деформированных комплексов QRS

• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина его превышает 0,11 с, т.е. составляет по меньшей мере 0,12 с.

• Комплекс QRS в отведении V1 расщеплен и имеет М-образную форму. В отведениях V1 и V2 появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, в то время как ЭКГ в отведениях V5 и V6 обычно имеет нормальный вид.

• В I отведении зубец R обычно маленький, в то время как зубец S, наоборот, глубокий, уширен и деформирован.

• Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите или гипертрофии ПЖ.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), которая обычно проявляется в форме блокады Вильсона, представляет собой явное нарушение проведения возбуждения по миокарду желудочков и встречается не так уж редко.

https://www.youtube.com/watch?v=Wxi1iAFJAP0

Когда речь идет о блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), то обязательно следует указать, какой является блокада — полной или неполной, так как клиническое значение эти двух типов блокады неодинаково.

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) комплекс QRS имеет ширину не менее 0,12 с и деформирован. Описанные изменения позволяют без труда диагностировать этот тип блокады.

Характерные изменения появляются в отведении V1, в котором отмечается уширенный и расщепленный комплекс QRS, напоминающий букву «М», в то время как в норме он имеет форму rS, т.е. состоит из маленького зубца r и глубокого зубца S. М-образное расщепление комплекса QRS -важнейшее изменение ЭКГ, которое помогает диагностировать полную блокаду правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).

М-образный уширенный комплекс QRS в отведении V1 может иметь различные варианты. Так, первый зубец R может быть маленьким, а второй -большим и запоздалым и, наоборот. Во всяком случае, второй зубец R (R’) регистрируется всегда.

Помимо существенных изменений ЭКГ в отведении V1, полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) проявляется также в I отведении. В этом отведении зубец R часто маленький, а зубец S, наоборот уширен и глубокий. Такая картина отмечается также в отведении aVL, но прежде всего в левых прекордиальных отведениях V5 и V6.

Время внутреннего отклонения (ВВО), т.е. время от начала зубца R до начала второго зубца R в отведении V1, достигает 0,07 с.

Нарушение реполяризации проявляется в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т в правых прекордиальных отведениях (V1 и V2). Как уже говорилось ранее, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в этих отведениях могут быть и в норме, но при полной блокаде ПНПГ они более выражены.

Однако важно знать, что нарушение реполяризации при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) в левых прекордиальных отведениях (V5 и V6) не проявляется.

Если же при полной блокаде ПНПГ в отведениях V5 и V6 появляются депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, то следует обсудить вопрос о вынесении в диагноз ИБС.

У молодых больных дифференциальная диагностика должна также проводиться с миокардитом.

Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо и может иметь вертикальное положение, т.е. ЭКГ соответствует правому типу, однако встречаются также случаи ЭКГ левого типа.

Возбуждение желудочков при полной блокаде ПНПГ. Схема а Нормальное распространение возбуждения слева направо не нарушено, несмотря на блокаду ПНПГ. Поэтому в отведениях, на которые проецируется ПЖ (V1; V2, III и aVF), появляется вначале маленький положительный зубец (зубец R).

b Вследствие блокады ПНПГ возбуждение сначала распространяется по миокарду ЛЖ, а так как масса миокарда ЛЖ более значительная, то в отведениях V5, V6,I и aVL регистрируется нормальный положительный зубец (зубец R). с После того как возбуждение охватило ЛЖ, оно в обход со сниженной скоростью распространяется на ПЖ.

Появляется второй положительный и деформированный зубец (зубец R’) в отведениях V1 и V2, который соответствует запоздалому возбуждению ПЖ.

На рисунке выше показана схема возбуждения ПЖ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).

Причина полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) состоит в поражении правой ножки и нарушении проведения возбуждения по ней, но ЭКГ, характерная для этой блокады, может регистрироваться и при поражении и гипертрофии ПЖ. Полная блокада ПНПГ наблюдается при ИБС, миокардите или гипертрофии ПЖ, в том числе и при дефекте межпредсердной перегородки, и при легочном сердце.

При впервые появившейся полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), особенно у молодого пациента, следует обязательно установить ее причину. В целом прогноз при полной блокаде ПНПГ благоприятный.

Особенности полной блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ): • Комплекс QRS уширен (>0,12 с) • ЭКГ часто относится к правому типу • Зубец R в отведении V1 расщеплен и имеет М-образную конфигурацию • Зубец S в I и V1, отведениях уширен и деформирован

• Заболевания: ИБС, миокардит, гипертрофия ПЖ

ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ) у больного с дефектом межпредсердной перегородки. Сброс крови слева направо 70%. Комплекс QRS явно уширен и деформирован, ширина его равна 0,12 с.

В отведении V1 комплекс QRS расщеплен и имеет М-образную конфигурацию.

Подробное описание ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (ПНПГ), приведенное выше, относится к так называемой блокаде Вильсона. Однако возможен и редкий, или называемый также классическим, тип блокады правой ножки пучка Гиса (ПНПГ).

При этом типе блокады комплекс QRS также уширен, но отмечается типичный глубокий и сильно уширенный зубец S в отведениях I и aVL и в то же время очень высокий и уширенный зубец R в отведениях V1 и V2. Такая картина наблюдается при тяжелой гипертрофии ПЖ и при неполной блокаде задней ветви ЛНПГ.

Источник: https://ogomeopatii.ru/kompleks-qrs-deformirovan-chto-jeto-znachit/

Books-med
Добавить комментарий