Бульбарные нервы (IX—XII)

Бульбарные нервы (IX—XII)

Бульбарные нервы (IX—XII)

Языкоглоточный нерв,IX (п.glossopharyngeus) — смешанный, содержитдвигательные, чувствительные, вкусовыеи секреторные волокна, соответственнокоторым имеет в дорсальной частипродолговатого мозга следующие ядра:

1) двигательное двойное ядро (его передняячасть), волокна которого иннервируютглоточную мускулатуру; задняя частьядра относится к блуждающему нерву; 2)чувствительное ядро одиночного пути,также общее с Х парой ядро, в которомоканчиваются вкусовые волокна от заднейтрети языка, идущие в составеязыко-глоточного нерва, и вкусовыеволокна от передних двух третей языка,идущие в составе промежуточного нерва;кроме того, в этом ядре оканчиваютсянервные волокна от малого каменистогонерва (п. petrosus minor) и волокна общейчувствительности для среднего уха иглотки; 3) парасимпатическое нижнееслюноотделительное ядро (nucl. salivatoriusinferior), от которого идут нервные волокнав составе языкоглоточного нерва дляоколоушной железы; 4) парасимпатическоедорсальное ядро (nucl. dorsalis), являющеесяпродолжением одноименного ядраблуждающего нерва.

Нерв имеет два узла — gangll. superius et inferius(гомологи чувствительных спинномозговыхузлов), содержащих первые нейроны,волокна которых заканчиваются в ядреодиночного пути.

Эфферентные волокнаязыкоглоточного, а также блуждающегои промежуточного нервов выходят измозга на дне задней латеральной борозды,между нижним оливным ядром и нижнеймозжечковой ножкой, затем покидаютполость черепа через яремное отверстие.

Поражение языкоглоточного нервасопровождается двигательнымирасстройствами (нарушение глотания),которые слабо выра

жены, так как нарушенная иннервацияязыкоглоточного нерва компенсируетсяза счет блуждающего нерва, чувствительнымирасстройствами (анестезия, гипестезия)на соответствующей половине глотки(дужка, задняя стенка, области среднегоуха), вкусовыми нарушениями (агезия,гипергезия) отдельных или всех видоввкусовых ощущений на задней третиодноименной стороны языка, нарушениямивыделительной функции околоушной железы(с одной стороны), которые компенсируютсядругими слюнными железами, поэтомуобычно больной испытывает лишьнезначительную сухость во рту.

Вкусовую чувствительностьисследуютнанесением раздражении (кислое, сладкое,соленое, горькое) на слизистую языкатампоном, смоченным веществом определенноговкуса, или каплями из пипетки. Посленанесения раздражения каждый разнеобходимо полоскать рот чистой водойво избежание смешивания растворов.

Блуждающий нерв,Х (п. vagus) — смешанный,содержит двигательные, чувствительныеи вегетативные (парасимпатические)волокна. Имеет следующие ядра, расположенныев продолговатом мозге: двигательноедвойное ядро, общее с языкоглоточнымнервом; волокна Х пары, начинающиеся отзадней части этого ядра, иннервируютисчерченные мышцы гортани, глотки,мягкого неба;

чувствительное ядро одиночного пути(общее для Х и XI пар), в наружной частикоторого оканчиваются афферентныеаксоны первых нейронов, расположенныхв верхнем и нижнем узлах (ден-дриты этихклеток оканчиваются в слизистой гортани,трахеи, бронхов, сердца и пищевом канале,а также в мозговых оболочках и полостисреднего уха); парасимпатическое заднееядро (nucl. dorsalis) дает начало эфферентнымволокнам, иннервирующим неисчерченныемышцы внутренних органов (гортань,трахея, бронхи, сердце, пищевод, желудок,тонкая кишка, верхняя часть толстойкишки, печень, поджелудочная железа).

Аксоны клеток чувствительного ядра(вторых нейронов), перейдя на противоположнуюсторону, присоединяются к медиальнойпетле и заканчиваются в таламусе.

Вместе с языкоглоточным и промежуточнымнервами, выйдя через яремное отверстиеиз полости черепа, блуждающий нерврасполагается на шее между магистральнымисосудами (внутренней сонной артериейи яремной веной), проникает в грудную,а затем в брюшную полость, где обеспечиваетпарасимпатической иннервацией внутренниеорганы. Различают следующие парасимпатическиеволокна: двигательные для неисчерченноймускулатуры внутренних органов,секреторные волокна к желудку иподжелудочной железе, волокна, замедляющиесокращения сердца и вазомоторныеволокна.

Блуждающий нерв отдает ветви, в составкогорых входят волокна чувствительныхклеток верхнего и нижнего узлов:менин-геальная ветвь (г. meningeus), котораясовместно с тенториальной ветвью (г.tentorii) глазного нерва иннервирует мозговыеоболочки, ушную ветвь (г.

auricularis),иннервирующую наружный слуховой проход,слуховую (евстахиеву) трубу и барабаннуюполость, возвратный гортанный нерв (п.laryngeus recurrens), иннервирующий гортань, втом числе ые связки.

Последнееобстоятельство объясняет гортанно-ушнойфеномен (опухоль гортани сопровождаетсяболью в наружном слуховом проходе) ито, что раздражение наружного слуховогопрохода вызывает кашлевой рефлекс.

Для исследования функций блуждающегонерваоценивают голос больного (нетли носового оттенка, глухости, потериголоса);

проверяют подвижность дужек мягкогонеба при произнесении больным гласныхзвуков; выясняют, не поперхивается либольной при глотании, не попадает ли внос жидкая пища; исследуют чувствительностькожи в области, иннервируемой блуждающимнервом, частоту дыхания и сердечныхсокращений.

Одностороннее поражениеблуждающегонерва вызывает снижение или утратуглоточного и небного рефлексов, парезмягкого неба и дужки на стороне поражения,охриплость голоса (в результате парезаили паралича ой связки); язычок(uvula) отклоняется в здоровую сторону.

Двустороннее частичное поражениеблуждающего нерва вызывает утратуглоточного и небного рефлексов с двухсторон, гнусавый оттенок голоса, попаданиев дыхательные пути принимаемой жидкойпищи, а затем выливание ее через нос вовремя еды в результате пареза илипаралича мягкого неба.

Кроме того,наступает дисфония или афония (парезили паралич ых связок), дисфагия— нарушение глотания (парез или параличнадгортанника) с попаданием пищи вдыхательные пути, что вызываетпопер-хивание, кашель, развитиеаспирационной пневмонии.

Полноедвустороннее поражениевегетативныхядер или вегетативных волокон блуждающихнервов несовместимо с жизнью в результатевыключения функций сердца и дыхания.

Раздражение блуждающих нервовсопровождается нарушением сердечной(брадикардия) и легочной деятельности,диспепсическими явлениями (понос, запор,нарушение аппетита, изжога и др.).

Добавочный нерв,Х—двигательный,образован аксонами двигательных нервныхклеток его спинномозгового ядра,расположенного в передних рогах верхнихпяти шейных сегментов серого веществаспинного мозга и двойного ядра, являющегосякаудаль-ным продолжением одноименногоядра IX и Х пар.

Аксоны двух двигательных ядер выходятиз вещества мозга двумя корешками.Черепные корешки (radices craniales) покидаютвещество продолговатого мозга позадинижнего оливарного ядра.

Спинномозговые корешки (radices spinaies) ввиде 6—8 тонких корешков покидают спинноймозг на боковой его поверхности междузадними и передними корешками на уровнерасположения спинномозгового ядра.

Корешки постепенно сливаются междусобой, образуют с каждой стороны общийстволик, который через большое затылочноеотверстие проникает в полость черепа,где к нему присоединяется черепнойкорешок.

Здесь окончательно сформировавшиесялевый и правый стволики делаютвнутричерепной поворот и через яремныеотверстия покидают полость черепа, гдекаждый из них, разделившись на определенныеветочки, иннерви-

рует грудинно-ключично-сосцевиднуюмышцу и верхние пучки трапециевидноймышцы. При сокращениигрудинно-ключично-сос-цевидная мышцаповорачивает голову в противоположнуюсторону, трапециевидная мышца поднимаетлопатку и акромиальную часть ключицыкверху, двигает плечом вверх и кзади.

Для исследования функции добавочногонерваопределяют наличие атрофии ифибриллярных подергиваний вгрудино-клю-чично-сосцевидных итрапециевидных мышцах и силу этих мышц.

При поражении XI нерваразвиваетсяпериферический паралич этих мышц: плечоопущено, лопатка смещается кнаружи,больной не может пожать плечом, поднятьруку, повернуть голову в здоровуюсторону.

Подъязычный нерв,XII (п. hypoglossus) —двигательный, начинается от клетокдвигательного ядра, расположенного вглубине одноименного треугольника внижней части ромбовидной ямки.

Аксонынервных клеток ядра, собравшись внесколько пучков, покидают продолговатыймозг через переднюю латеральную бороздумежду нижним оливным ядром и пирамидой.

https://www.youtube.com/watch?v=7EKgsbu4EhM

Затем пучки, слившись в один ствол,выходят из полости черепа черезподъязычный канал и направляются кподборочно-язычной и подъязычно-язычноймышцам своей стороны. Функцией подъязычногонерва является иннервация мышц языка.

При исследовании больному предлагаютвысунуть язык изо рта и следят заотклонением (девиацией) его в стороны,определяют наличие атрофии и фибриллярныхподергиваний.

Поражение XII нервавызывает параличили парез мышц языка, сопровождающийсяатрофией, истончением, складчатостью,нередко фибриллярными подергиваниямина пораженной стороне.

При одностороннемпоражении XII нерва особенно заметноотклонение языка в противоположнуюсторону при его высовывании из ротовойполости.

Это объясняется тем, чтоподбородочно-язычная мышца здоровойстороны выдвигает язык вперед сильнее,чем эта же мышца пораженной стороны.

Поражение указанного нерва с однойстороны (гемиглоссопле-гия) не вызываетзаметных нарушений речи, жевания,глотания и др. Двустороннее поражениеXII нерва приводит к параличу мышц языка(глоссоплегии), речевым расстройствам(анартрии, дизартрии), нарушению актажевания и глотания.

При двустороннем поражении ядер кромеглоссоплегии наблюдаются фибриллярныеподергивания и парез круговой мышцырта, которая со временем атрофируется,губы больного истончаются, в связи счем он испытывает затруднения привыдвижении губ вперед (свист, сосание).Объясняется это тем, что часть аксоновклеток ядра подъязычного нерва подходитк круговой мышце рта через лицевой нерв,поэтому парез или паралич ее наступаетпри изолированном поражении ядраподъязычного или ствола лицевого нерва.

Центральный паралич мышц языка наступаетпри поражении кортико-бульбарного пути.В таких случаях язык отклоняется впротивоположную сторону относительнорасположения патологического очагапри отсутствии атрофии мышц и фибриллярныхподергиваний.

Источник: https://studfile.net/preview/3595115/page:30/

Прогрессирующий бульбарный паралич

Бульбарные нервы (IX—XII)

Прогрессирующий бульбарный паралич — постепенно развивающееся нарушение функции бульбарной группы каудальных черепно-мозговых нервов, обусловленное поражением их ядер и/или корешков. Характерна триада симптомов: дисфагия, дизартрия, дисфония. Диагноз устанавливается на основании осмотра пациента.

Дополнительные обследования (анализ цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ) проводятся для определения основной патологии, явившейся причиной бульбарного паралича. Лечение назначается в соответствии с причинным заболеванием и имеющимися симптомами.

Могут потребоваться неотложные мероприятия: реанимация, ИВЛ, борьба с сердечной недостаточностью и сосудистыми нарушениями.

Бульбарный паралич возникает при поражении расположенных в продолговатом мозге ядер и/или корешков бульбарной группы черепно-мозговых нервов. К бульбарным относятся языкоглоточный (IX пара), блуждающий (Х пара) и подъязычный (XII пара) нервы.

Языкоглоточный нерв иннервирует мышцы глотки и обеспечивает ее чувствительность, отвечает за вкусовые ощущения задней 1/3 языка, дает парасимпатическую иннервацию околоушной железы.

Блуждающий нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей; дает парасимпатическую иннервацию внутренних органов (бронхов, сердца, ЖКТ). Подъязычный нерв обеспечивает иннервацию мышц языка.

В клинической неврологии различают острый и прогрессирующий бульбарный паралич, одно- и двусторонний характер поражения. Острый паралич возникает внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта в вертебробазилярном бассейне), нейроинфекции (полисезонного энцефалита, летаргического энцефалита и др.

), острой интоксикации, сдавления продолговатого мозга (гематомой, костным фрагментом при переломе 1-го шейного позвонка), дислокационного синдрома, развившегося в результате отека головного мозга и масс-эффекта.

Прогрессирующий бульбарный паралич отличается постепенным нарастанием симптоматики и наблюдается при различных прогрессирующих заболеваниях ЦНС.

Прогрессирующий бульбарный паралич

Поражение ядер бульбарных нервов в продолговатом мозге или их корешков на выходе из него является вторичным и представляет собой следствие различных по своему характеру и этиологии поражений ЦНС.

Прогрессирующий бульбарный паралич зачастую наблюдается при болезнях мотонейрона (амиотрофии Кеннеди, боковом амиотрофическом склерозе), инфекционных поражениях ЦНС (клещевом энцефалите, бульбарной форме полиомиелита, нейросифилисе), объемных процессах задней черепной ямки (опухолях мозжечка, глиомах, эпендимомах, метастатических опухолях мозга, туберкулеме, кистозных образованиях), демиелинизирующих заболеваниях (РЭМ, рассеянном склерозе).

Причиной бульбарного паралича может быть хроническая ишемия головного мозга, развившаяся вследствие атеросклероза или хронического сосудистого спазма при гипертонической болезни. К редким факторам, обуславливающим поражение бульбарной группы черепных нервов, относят краниовертебральные аномалии (в первую очередь, аномалию Киари) и тяжелые полиневропатии (синдром Гийена-Барре).

В основе клинических проявлений бульбарного паралича лежит периферический парез мышц глотки, гортани и языка, следствием которого являются нарушения глотания и речи.

Базовым клиническим симптомокомплексом выступает триада признаков: расстройство глотания (дисфагия), нарушение артикуляции (дизартрия) и звучности речи (дисфония). Нарушение проглатывания пищи начинается с затруднений при приеме жидкостей. За счет пареза мягкого неба жидкость из полости рта попадает в нос.

Затем, со снижением глоточного рефлекса, развиваются расстройства проглатывания и твердой пищи. Ограничение подвижности языка приводит к затруднению при пережевывании пищи и продвижении пищевого комка во рту.

Бульбарная дизартрия характеризуется смазанностью речи, отсутствием четкости в произношении звуков, из-за чего речь больного становится непонятна окружающим. Дисфония проявляется как осиплость голоса. Отмечается назолалия (гнусавость).

Характерен внешний вид пациента: лицо гипомимично, рот открыт, наблюдается слюнотечение, трудности с пережевыванием и проглатыванием пищи, ее выпадение изо рта.

В связи с поражением блуждающего нерва и нарушением парасимпатической иннервации соматических органов возникают расстройства дыхательной функции, сердечного ритма и сосудистого тонуса.

Это наиболее опасные проявления бульбарного паралича, поскольку зачастую прогрессирующая дыхательная или сердечная недостаточность обуславливают гибель пациентов.

При осмотре ротовой полости отмечаются атрофические изменения языка, его складчатость и неровность, могут наблюдаться фасцикулярные сокращения мышц языка. Глоточный и небный рефлексы резко снижены или не вызываются.

Односторонний прогрессирующий бульбарный паралич сопровождается свисанием половины мягкого неба и отклонением его язычка в здоровую сторону, атрофическими изменениями 1/2 языка, отклонением языка в сторону поражения при его высовывании.

При двустороннем бульбарном параличе наблюдается глоссоплегия — полная неподвижность языка.

Диагностировать бульбарный паралич неврологу позволяет тщательное изучение неврологического статуса пациента.

Исследование функции бульбарных нервов включает оценку скорости и внятности речи, тембра голоса, объема саливации; осмотр языка на наличие атрофий и фасцикуляций, оценку его подвижности; осмотр мягкого неба и проверку глоточного рефлекса.

Важное значение имеет определение частоты дыхания и сердечных сокращений, исследование пульса для выявления аритмии. Ларингоскопия позволяет определить отсутствие полного смыкания ых связок.

В ходе диагностики прогрессирующий бульбарный паралич необходимо отличать от псевдобульбарного паралича. Последний возникает при надъядерном поражении кортико-бульбарных путей, соединяющих ядра продолговатого мозга с церебральной корой.

Псевдобульбарный паралич проявляется центральным парезом мышц гортани, глотки и языка со свойственным всем центральным парезам гиперрефлексией (повышением глоточного и небного рефлексов) и повышением мышечного тонуса. Клинически отличается от бульбарного паралича отсутствием атрофических изменений языка и наличием рефлексов орального автоматизма.

Зачастую сопровождается насильственным смехом, возникающим в результате спастического сокращения мимической мускулатуры.

Кроме псевдобульбарного паралича, прогрессирующий бульбарный паралич требует дифференцировки от психогенной дисфагии и дисфонии, различных заболеваний с первично-мышечным поражением, обуславливающим миопатический парез гортани и глотки (миастении, миотонии Россолимо-Штейнерта-Куршмана, пароксизмальной миоплегии, окулофарингеальной миопатии). Необходимым является также диагностирование основного заболевания, повлекшего за собой развитие бульбарного синдрома. С этой целью проводится исследование цереброспинальной жидкости, КТ и МРТ головного мозга. Томографические исследования дают возможность визуализировать опухоли головного мозга, зоны демиелинизации, церебральные кисты, внутримозговые гематомы, отек головного мозга, смещение церебральных структур при дислокационном синдроме. КТ или рентгенография краниовертебрального перехода позволяют выявить аномалии или посттравматические изменения данной области.

Лечебная тактика в отношении бульбарного паралича выстраивается с учетом основного заболевания и ведущих симптомов.

При инфекционной патологии проводится этиотропная терапия, при отеке мозга назначаются противоотечные мочегонные препараты, при опухолевых процессах совместно с нейрохирургом решается вопрос об удалении опухоли или проведении шунтирующей операции для предупреждения дислокационного синдрома.

К сожалению, многие заболевания, при которых встречается бульбарный синдром, представляют собой прогрессирующий дегенеративный процесс, происходящий в церебральных тканях, и не имеют эффективного специфического лечения. В таких случаях осуществляется симптоматическая терапия, призванная поддержать жизненно важные функции организма.

Так, при выраженных дыхательных расстройствах производится интубация трахеи с подключением пациента к аппарату ИВЛ, при тяжелой дисфагии обеспечивается зондовое питание, при помощи вазоактивных препаратов и инфузионной терапии корректируются сосудистые нарушения. Для уменьшения дисфагии назначают неостигмин, АТФ, витамины гр.

В, глутаминовую кислоту; при гиперсаливации — атропин.

Прогрессирующий бульбарный паралич имеет весьма вариабельный прогноз. С одной стороны, пациенты могут погибнуть от сердечной или дыхательной недостаточности.

С другой стороны, при успешном лечении основного заболевания (например, энцефалита) в большинстве случаев пациенты выздоравливают с полным восстановлением глотания и речевой функции.

В связи с отсутствием эффективной патогенетической терапии, неблагоприятный прогноз имеет бульбарный паралич, связанный с прогрессирующим дегенеративным поражением ЦНС (при рассеянном склерозе, БАС и т. п.).

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/progressive-bulbar-palsy

Books-med
Добавить комментарий