Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексами QRS

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексами QRS

Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады)

   AV-блокады характеризуются задержкой или прекрашением проведения импульсов из предсердий через AV узел, пучек Гиса и его ножки к желудочкам.

    AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.

    1. Частичная Av-блокада 1 степени.

    Характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который  более 0.20 с. В большинстве случаев интервал PQ составляет 0.21-0.35 с. и является постоянным во всех комплексах.

Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. Расстояние  Р – Р ( R – R ) одинаковы, если нет синусовой аритмии. При большом удлинении PQ зубей Р может наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметным.

(См. ЭКГ)

    AV-блокада 1 степени является самым частым нарушением AV проводимости и регистрируется у 0ю5 – 2.0 % практически здоровых людей, особенно в пожилом возрасте, однако в осовном наблюдается при поражении мышцы сердца – кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, передозировке сердечных гликозидов.

    2. Частичная AV-блокада II степени

При такой блокаде наблюдаются более глубокие нарушения проводимости и не все импульсы проводятся к желудочкам. Количество предсердны зубцов, при этом, превышает количество желудочковых комплексов.

    Выделяются 4 типа AV-блокады II степени.

1. Частичная Av блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца). 2. Частичная блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца). 3. Частичная блокада II степени 2:1. 4. Прогрессирующая AV-блокада.

1. Частичная блокада II степени 1 типа (с периодами Венкебаха).

Связана с удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в AV соединении. При такой блокаде проводимость в AV узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению до тех пор, пока AV соединение становится не в состоянии провести очередной импульс к желудочкам.

Это приводит к периодическому выпадению сокращений желудочков. В овремя длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает.

В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха). Так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. ( отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов).

Во время выпадения желудочковых комплексов могут быть выскакивающие сокращения. (См. ЭКГ)

    Нередко такая блокада возникает при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средвств, при инфаркте миокарда.

2. Частичная AV-блокада II степени 2 типа (второй тип Мебитца).

Для нее характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным ( каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим.Диагностика таких случаев иногда затрудняется наслоением выскакивающих вокращений, экстрасистол. (См. ЭКГ)

    AV-блокада Мебитца всегда указывает на глубокие нарушения мышцы сердца, она нередко переходит в полную блокаду.

3. Частичная блокада II степени 2:1.

   При этом типе блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояние Р – Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие.  Развивается брадикардия. Такая блокада обычно бывает при тяжелых поражениях сердца. (См. ЭКГ)

4. Прогрессирующая Av-блокада.

При такой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются 2 и более желудочковых сокращения подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. У больногомогут появлятсся приступы Адамса-Стокса_Морганьи. (См. ЭКГ)

Полная поперечная блокада(AV- блокада III степени).

При этом отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам.

Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развится выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой.

На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексамиQRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией. (См. ЭКГ)

Источник: http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0007/Aritmia/av-bloc.htm

Атриовентрикулярная блокада второй степени

Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексами QRS

При атриовентрикулярной блокаде второй степени некоторые из импульсов (синусо­вые или эктопические) не проводятся от предсердий к желудочкам, вследствие чего от­дельные сокращения желудочков выпадают и, тем самым, нарушается правильность сер­дечного ритма. Очень часто выпадения сокращений желудочков приводят к возникнове­нию брадикардии.

Соотношение атриовентрикулярной проводимости выражается двумя цифрами, первая из которых обозначает число очередных волн Р, а вторая — те волны, которые проведены к желудочкам (за которыми следует комплекс QRS).

Например, атрио­вентрикулярная блокада с соотношением 4 : 3 обозначает, что из четырех очередных пред­сердных импульсов проведены к желудочкам три, а один блокирован и за ним не следует комплекс QRS.

Различают три варианта атриовентрикулярной блокады второй степени — тип Са­мойлова—Венкебаха, тип с постоянным интервалом Р—R и высокостепенная атриовентри­кулярная блокада.

Этиология атриовентрикулярной блокады второй степени такая же, как и блокады первой степени.

Вторая степень атриовентрикулярной блокады первого типа (периодика Самойлова—Венкебаха) часто бывает преходящей и может представлять собой выражение коронарной болезни, легкой интоксикации препаратами наперстянки, острого миокар­дита (ревмокардит, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина), электролитных наруше­ний, интоксикации хинидином, прокаинамидом, уремии. Свежий задне-нижний инфаркт миокарда часто является причиной возникновения атриовентрикулярной блокады Самой­лова—Венкебаха, как результат преходящей ишемии атриовентрикулярного узла вви­ду нарушения кровотока в правой коронарной артерии. Второй тип атриовентрикуляр­ной блокады второй степени имеет такую же этиологию, но в этом случае имеет место бо­лее обширное и стойкое повреждение проводниковой системы. Он наблюдается чаще при свежем инфаркте передней части межжелудочковой перегородки и нередко переходит в полную атриовентрикулярную блокаду.

Гемодинамика определяется частотой желудочковых сокращений, основным сердеч­ным заболеванием и состоянием сократительной способности сердечной мышцы.

В отли­чие от атриовентрикулярной блокады второй степени типа Самойлова—Венкебаха, осталь­ные два типа (II тип и высокостепенная атриовентрикулярная блокада), как правило, яв­ляются выражением тяжелого заболевания миокарда и вследствие этого сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики.

Клиническая картина.Субъективная симптоматика сходна с симптоматикой при экетрасистолии и зависит от продолжительности и частоты выпадения сокращений желудоч­ков.

При более длительных паузах желудочков (атриовентрикулярная блокада с соотно­шением 2:1 или 3:1), особенно при наличии атеросклероза мозга, могут появиться симпто­мы ишемии мозга, головокружение, слабость, темные круги перед глазами, вплоть до раз­вернутого приступа Морганьи—Эдемса—Стокса.

Атриовентрикулярная блокада второй степени второго типа и высокостепенная атриовентрикулярная блокада в большинстве случаев сопровождаются проявлениями застойной сердечной недостаточности и (или) при­ступами синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса.

Объективные симптомы

Аритмия — интермиттирующее появление пауз сердечной деятельности

Брадикардия с правильным ритмом и частотой 30—50 в минуту при атрио­вентрикулярной блокаде 2: 1 или 3:1

Аллоритмия (желудочковая псевдобигеминия) при атриовентрикулярной бло­каде 3:2 или 4:3

После проведения функциональных проб внезапно наступает урежение или учащение сердечной деятельности, величины которой в два раза меньше или соотв. в два раза больше исходной (при наличии атриовентрикулярной блокады с соотношением 2:1 вследствие перехода к синусовому ритму без блокады или, наоборот)

Пульсации шейных вен во время пауз атриовентрикулярной блокады (пред­сердная волна)

Предсердный тон во время длинных пауз (очень редко)

Физикальные данные на наличие застойной недостаточности сердца

При частичной атриовентрикулярной блокаде второй степени проведением одновре­менной аускультации сердца, пальпации пульса на радиальной артерии и осматра шей­ных вен можно выявить аритмию с интермиттирующим появлением пауз, равных прибли­зительно двум сердечным периодам, во время которых отсутствуют оба сердечных тона и радиальный пульс, а на шейных венах наблюдается слабая изолированная пульсация, вы­зываемая сокращением предсердий с блокированным импульсом возбуждения. Следует иметь в виду, что редко удается обнаружить изолированную пульсацию вен. Некоторые случаи частичной атриовентрикулярной блокады с соотношением 2:1 и высокостепенной атриовентрикулярной блокады 3:1, 4:1 и т. д. сопровождаются значительной брадикарди­ей, при которой часто появляются замещающие систолы и сердечная деятельность становит­ся неправильной.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/13_83453_atrioventrikulyarnaya-blokada-vtoroy-stepeni.html

Что такое АВ-блокада? Атриовентрикулярная блокада: причины, симптомы, диагностика и лечение

Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексами QRS

Атриовентрикулярная блокада – физиологическое нарушение передачи нервных импульсов посредством проводящей системы сердца от желудочков к предсердиям. Сложное на первый взгляд название происходит от латинских слов atrium и ventriculus, которые обозначают предсердие и желудочек соответственно.

О сердце, его строении и проводящей системе

Сердце человека, как и многих других живых существ, относящихся к млекопитающим, состоит из правой и левой частей, в каждой из которых есть предсердие и желудочек.

Кровь со всего организма, а именно с большого круга кровообращения, поступает сначала в правое предсердие, а затем и в правый желудочек, далее – по сосудам к легким.

Обогащенная кислородом кровь с малого круга кровообращения от легких течет в левое предсердие, из которого попадает в левый желудочек, а из него по аорте переносится к органам и тканям.

Ток крови в сердце обеспечивает функционирование его проводящей системы. Именно благодаря ей происходит правильное биение сердца – своевременное сокращение предсердий и желудочков и течение крови по ним.

При нарушении в передаче нервных импульсов между предсердиями и желудочками последние сокращаются слишком медленно или несвоевременно – через большой промежуток времени после сокращения предсердий.

В результате этого изменяется сила тока крови, не происходит выброс ее в кровеносные сосуды в нужное время, отмечается падение давления и другие серьезные изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Чем опасна АВ-блокада?

Степень опасности атриовентрикулярной блокады зависит от ее выраженности.

Легкие формы нарушения проводимости могут протекать бессимптомно, средние – требовать выяснения причин и лечения для предотвращения сердечной недостаточности.

При полной блокаде может наступить мгновенная смерть от остановки сердечной деятельности. Именно поэтому нарушение нервной проводимости в сердце нельзя оставлять без внимания, даже если на данный момент нет тяжелых признаков болезни.

Классификация по степени АВ-блокад

АВ-блокада сердца бывает нескольких типов и подтипов.

По тяжести различают: АВ-блокаду первой степени, часто не сопровождающуюся какими-либо внешними нарушениями и во многих случаях являющуюся нормой, блокаду второй степени, подразделяющуюся, в свою очередь, на два подтипа: тип 1 (Мобитц 1, или блокада Венкебаха) и тип 2 (Мобитц 2), и блокаду третьей степени – полную остановку передачи нервных импульсов от предсердий желудочкам.

1-я степень АВ-блокады

АВ-блокада 1 степени может быть нормальным физиологическим явлением для молодых пациентов. Нередко диагностируется и у регулярно тренирующихся спортсменов, и у них также считается нормой.

При такой блокаде у человека обычно нет никаких заметных симптомов, указывающих на проблемы с сердцем. АВ-блокада 1 степени при отсутствии признаков заболевания, как правило, лечения не требует, однако оно может быть необходимым при наличии других отклонений в работе сердца.

Также в этом случае врачом могут быть назначены повторные ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование и дополнительные исследования, например ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

На электрокардиограмме атриовентрикулярная блокада 1 степени проявляется увеличением интервала между зубцами P и R , в то время как все зубцы P нормальны, и за ними всегда следуют QRS-комплексы.

2-я степень

АВ-блокада 2 степени бывает, как уже было описано выше, первого и второго типа. При течении по 1-му варианту (Мобитц 1) она может быть бессимптомной и не требующей лечения.

В этом случае физиологической основой возникновения блока обычно является проблема в предсердно-желудочковом узле. АВ-блокада второй степени по типу Мобитц 2 – обычно следствие патологии в нижней проводящей системе (Гиса-Пуркинье).

Как правило, протекает с явными симптомами и требует дополнительной диагностики и быстрого начала лечения для предотвращения развития полной блокады с остановкой сердца.

АВ-блокады на ЭКГ (второй степени 1 типа) характеризуются прогрессирующим увеличением интервала PR, после чего происходит выпадение QRS-комплекса и далее – восстановление близкого к нормальному ритма. Затем все повторяется.

Эта периодичность названа периодикой Самойлова-Венкебаха.

Второй тип АВ-блокады со второй степенью на ЭКГ характеризуется постоянным или спонтанным выпадением QRS-комплекса, в то время как удлинения интервала PR, как при типе Мобитц 1, не происходит.

3-я степень

АВ-блокада 3 степени бывает врожденной и приобретенной. Характеризуется полным отсутствием импульсов, проходящих от предсердий к желудочкам, в связи с чем именуется полной блокадой.

Так как импульсы через предсердно-желудочковый сердечный узел не проводятся, для экстренной поддержки работы сердца активизируются водители ритма второго порядка, т. е. желудочек работает по собственному ритму, не связанному с ритмом предсердия.

Все это вызывает тяжелые нарушения в функционировании сердца и работе сердечно-сосудистой системы. Блокада третьей степени требует быстрого начала лечения, т. к. может привести к смерти пациента.

https://www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

На ЭКГ блокада 3-ей степени выглядит так: полностью отсутствует связь между зубцами P и комплексами QRS. Они регистрируются в несоответствующее время и с разной частотой, т. е. выявляются два не связанных между собой ритма, один – предсердный, другой – желудочковый.

Причины возникновения АВ-блокады

Наиболее частыми причинами такого нарушения, как АВ-блокада, являются повышенный тонус блуждающего нерва у спортсменов, склероз и фиброз проводящей системы сердца, патология сердечных клапанов, миокардит, инфаркт миокарда, электролитные нарушения и применение некоторых лекарственных средств, например сердечных гликозидов (“Дигоксин”, “Коргликон”, “Строфантин”), блокаторов кальциевых каналов (“Амлодипин”, “Верапамил”, “Дилтиазем”, “Нифедипин”, “Циннаризин”), бета-блокаторов (“Бисопролол”, “Атенолол”, “Карведилол”). Полная блокада может быть врожденной. Эта патология часто регистрируется у детей, матери которых страдают системной красной волчанкой. Еще одной причиной возникновения блокады третьей степени называют болезнь Лайма, или боррелиоз.

Симптомы АВ-блокады

Атриовентрикулярная блокада 1 степени, так же как и блокада 2 степени по первому типу, обычно не сопровождается какими-либо симптомами. Однако при блокаде по типу Моритц 1 в некоторых случаях наблюдаются головокружение и обмороки.

Второй тип второй степени проявляется этими же признаками, а также помутнением сознания, болями в сердце и ощущением его остановки, длительными обморочными состояниями. Симптомы полной атриовентрикулярной блокады – снижение частоты пульса, сильная слабость, кружение головы, потемнение в глазах, судороги, потеря сознания.

Также может наступить полная остановка деятельности сердца с летальным исходом.

Диагностика АВ-блокады

Диагностика атриовентрикулярной блокады проводится при помощи электрокардиографии. Нередко АВ-блокада 2 степени (так же как и 1-й) обнаруживается случайно при проведении ЭКГ без жалоб в процессе профилактического медосмотра.

В иных случаях диагностика осуществляется при наличии каких-либо симптомов, которые могут быть связаны с проблемами в проводящей нервные импульсы системе сердца, например при головокружении, слабости, потемнении в глазах, обмороках.

Если у пациента посредством ЭКГ диагностирована АВ-блокада, и есть показания к дальнейшему обследованию, врач-кардиолог обычно рекомендует суточное ЭКГ-мониторирование.

Проводится оно при помощи монитора Холтера, поэтому также нередко именуется холтеровским мониторированием.

В течение 24-х часов идет постоянная непрерывная запись ЭКГ, в то время как человек ведет привычный и свойственный ему образ жизни – двигается, принимает пищу, спит. Исследование неинвазивно и не доставляет практически никакого дискомфорта.

После окончания записи электрокардиограммы данные с монитора анализируются с выдачей соответствующего заключения. Плюс этого метода диагностики, по сравнению с обычной короткой записью ЭКГ, в том, что удается выяснить, с какой частотой случаются блокады, в какой период времени суток они фиксируются наиболее часто и при каком уровне активности пациента.

Лечение

Далеко не всегда атриовентрикулярная блокада первой степени, так же как и второй, требует врачебного вмешательства. При 1-ой в лечебных мероприятиях, как правило, нет необходимости. Также при 2-й по первому типу (Моритц 1) терапия обычно не осуществляется, хотя дополнительные исследования для выявления сопутствующих проблем с сердцем могут быть рекомендованы.

Лечение АВ-блокады необходимо при второй степени по типу Моритц 2, а также при частичной или полной блокаде третьей степени, т. к. столь значительное нарушение проводимости может привести к внезапной смерти.

Основным методом коррекции неправильной работы сердца является установка пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС), временного или постоянного. Также назначается и специфическая медикаментозная терапия – “Атропин” и другие препараты.

Лекарства не способны вылечить человека при этом заболевании и применяются обычно в период до имплантации ЭКС.

Подготовка к установке ЭКС

Подготовка к имплантации электрокардиостимулятора включает в себя, помимо электрокардиографии, проведение эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца.

ЭхоКГ позволяет визуализировать стенку, полости и перегородки сердца и обнаружить какие-либо первичные заболевания, которые могли являться причиной АВ-блокад, например патологии клапанов.

Если врач-кардиолог при ультразвуковом исследовании обнаружил проблемы с сердцем, сопутствующая терапия проводится параллельно с лечением атриовентрикулярной блокады. Особенно это важно в тех случаях, когда именно эти патологии и являются причиной нарушения проводимости.

Также назначаются стандартные клинические исследования – анализы крови и мочи. Если у пациента есть болезни других органов и систем, в предоперационном периоде ему могут быть рекомендованы соответствующие диагностические мероприятия.

Имплантация ЭКС

Установка электрокардиостимулятора при таком диагнозе, как АВ-блокада, – плановое хирургическое вмешательство. Проводиться оно может как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Хирург через подключичную вену по сосудам проводит по направлению к сердцу электроды, которые там и фиксируются. Сам аппарат по специальной методике вшивается под кожу. На рану накладываются швы.

ЭКС является искусственным заменителем водителя ритма, проводящим импульсы от предсердий к желудочкам и приводящим в норму биение сердца. Благодаря периодической или постоянной стимуляции, камеры сокращаются в правильном порядке и с правильным интервалом, сердце полностью выполняет свою насосную функцию.

В системе кровообращения не возникает застоев и резких изменений давления, и риск появления таких симптомов, как головокружение, потеря сознания, и других, обычно возникающих у пациентов, у которых диагностирована АВ-блокада, значительно снижается, так же как и риск внезапной смерти от остановки сердечной деятельности.

После операции

Послеоперационный период, если нет других осложняющих его течение проблем со здоровьем, обычно не сопровождается какими-либо серьезными ограничениями. Домой пациента отпускают на 1-7 суток, предварительно проведя некоторые исследования.

Уход за раной в области имплантированного корпуса аппарата осуществляется по рекомендациям врача. Снятие швов необходимо, если они наложены шовным материалом, который не рассасывается самостоятельно.

Если во время установки ЭКС рану закрыли косметическим швом, снимать его не нужно.

Первые недели после имплантации кардиостимулятора рекомендуется избегать физических нагрузок, а также беречь область шва (занятия спортом, если нет противопоказаний, можно начинать через несколько месяцев, обязательно посоветовавшись с врачом). Через 1 месяц после процедуры назначается контрольная консультация кардиолога. Затем проверка осуществляется через полгода и еще раз через год от дня имплантации, а затем – ежегодно.

Время работы ЭКС зависит от многих факторов. В среднем этот срок составляет 7-10 лет, а у детей обычно значительно меньше, что связано, в том числе, с ростом детского организма.

Контроль работы стимулятора, а также его программирование под конкретного пациента осуществляет врач. Проверка работоспособности прибора обязательно должна проводиться своевременно. Также при необходимости корректируется и программа – заданные параметры функционирования.

Это может быть необходимо в том случае, если электрокардиостимулятор не выполняет возложенные на него задачи: частота сердечных сокращений слишком низкая или высокая и/или у пациента неудовлетворительное самочувствие.

Также другие настройки могут быть выставлены врачом при смене образа жизни человека и недостаточной стимуляции, например при активных занятиях спортом.

Основной причиной выхода из строя ЭКС является снижение емкости батареи – ее разрядка. В подобных случаях прибор необходимо заменить новым, и обязательно требуется консультация кардиолога. Электроды же, находящиеся в полости сердца, обычно остаются на всю жизнь и при исправной работе не требуют замены, давая возможность человеку полноценно жить, несмотря на сердечные проблемы.

Источник: https://FB.ru/article/176583/chto-takoe-av-blokada-atrioventrikulyarnaya-blokada-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie

Books-med
Добавить комментарий