АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез настоящего заболевания

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Выявляются и описываются возможные патогенные факторы, предшествовавшие дебюту заболевания или его рецидиву: острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, интоксикации, патология в родах, нарушения питания, внешние и внутренние конфликты в быту, семье, на работе, потеря близких, испуг, смена работы, места жительства и другие. Следует иметь в виду, что нередко допускается смешение случайных факторов, предшествовавших началу психоза или его рецидиву, с причинами заболевания. А это ведет к прекращению поиска истинных причинных факторов. Например, упускается из виду формирование преневротического радикала с первых лет жизни ребенка, недооценивается значение таких неосознанных факторов, как течение внутрипсихических личностных конфликтов и возможность латентного периода внутриличностной переработки психотравмирующей ситуации (от нескольких дней до многих лет).

Очень важно выяснение времени начала заболевания.

Этому помогает постановка таких вопросов: «До какого времени Вы чувствовали себя полностью здоровым? Когда появились первые признаки заболевания?» Необходимо уточнить какие признаки имеет в виду больной.

После этого должно следовать тщательное выявление и подробное описание первых признаков заболевания, порядка развития и смены симптомов, выяснение отношения больного к симптомам.

При повторной госпитализации в истории болезни следует кратко отразить (с использованием архивных историй болезни и амбулаторной карты психиатрического диспансера) клиническую картину заболевания при всех поступлениях, динамику заболевания, характер светлых промежутков и ремиссий, формирование дефекта, данные параклинических исследований (ЭЭГ, КТ и других), количество рецидивов, проводившуюся стационарную и амбулаторную терапию. Целесообразно обратить внимание на весь арсенал применявшихся ранее средств биологической терапии и других ее видов, на дозы лекарств, на результаты лечения, побочные реакции и осложнения, на их характер, тяжесть, продолжительность и исход. При изучении ремиссий и светлых промежутков необходимо отражение в истории болезни их качества, глубины и клинических особенностей, трудностей трудовой и семейной адаптации, выяснение их причин, а также особенностей характерологических изменений, мешающих семейной и трудовой адаптации. Представляет интерес состояние жилища больного, особенно у больных со старческими, сосудистыми психозами, прогрессивным параличом и другими прогредиентными заболеваниями.

Следует выяснить причины поступления в больницу, особенности поведения больного в пути, в приемном покое, обратить особое внимание на суицидные тенденции.

В случаях, когда получение подробных анамнестических сведений при поступлении больного в стационар невозможно из-за психических расстройств (депрессия, аменция, мутизм и другие), анамнез должен быть собран в процессе обследования в стационаре.

При всей важности тщательного сбора анамнестических сведений, необходимо стремиться, чтобы беседа с больным не была чрезмерно пространной, а запись содержала максимум необходимой информации при предельной краткости изложения.

Например, при развитии у больного деменции в старческом возрасте нет необходимости в получении подробных сведений о раннем детстве, развитии моторики, речи, об особенностях вскармливания и тому подобному.

1.4.2. Семейный анамнез (используются данные как субъективного, так и объективного исследования).

Начинается он обычно с генеалогического исследования, который предполагает выяснение следующих вопросов.

Наличие среди родственников больного (по прямой линии – прадед, дед, отец; прабабка, бабка, мать; сибсы, дети, внуки; по боковой линии – двоюродные деды, бабки, дяди, тети, двоюродные братья, сестры, племянницы, племянники; по материнской или отцовской линии) случаев уродств, леворукости, задержек и дефектов в интеллектуальном развитии, в развитии речи, олигофрении, выдающихся способностей к чему-либо, эпилепсии, психозов, самоубийств, дегенеративных заболеваний нервной системы, мигрени, нарколепсии, диабета, сифилиса, алкоголизма, дипсоманий, наркоманий и токсикоманий и других нервных или тяжелых соматических заболеваний. Выявляется наличие и степень родства родителей между собой; возраст родителей при рождении пациента; при близнецовости – квалификация монозиготности или дизиготности, изучение болезней у второго близнеца. Важно получить подробные сведения о личностных особенностях отца, матери, других близких родственников, о социальном, экономическом, профессиональном, образовательном статусе отца и матери.

Целесообразно составление семейных родословных, позволяющих оценить характер и тип наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом, мультифакториальный и другие.

При составлении семейных родословных и их интерпретации необходимо учитывать возможность разной степени выраженности (экспрессивности патологического гена) и проявляемости (пенетрантности патологического гена) наследуемых признаков заболевания, многообразие (клиническое и типа наследуемости) одного и того же заболевания у родственников, а также возможность фенокопий психических заболеваний, возможность развития эндогенных психических заболеваний в зрелом и позднем возрасте (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, эпилепсия и другие). Наследуется обычно в различной степени выраженная предрасположенность к психическим заболеваниям, а психические заболевания манифестируют при воздействии определенных внешних факторов (психическая травма, инфекция, алкоголизация и другие) преимущественно в определенном возрасте (обычно в критических возрастных периодах: пубертатном, матуритатном, инволюционном). Заболевание может отчетливо выявляться лишь у одного члена семьи (при неполной пенетрантности), передаваться через поколения или проявляться лишь у лиц определенного пола. При составлении родословных важно получение анамнестических данных о предельно большом числе лиц, находящихся в родственных связях с больным. Желательно получение результатов параклинических исследований родственников больного (биохимические, цитогенетические исследования, ЭЭГ и другие). В ряде случаев необходим осмотр некоторых родственников для выявления синдрома множественных аномалий (malformation).

Таблица 1.1

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_114203_anamnez-nastoyashchego-zabolevaniya.html

Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают?

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До проведения диагностических мероприятий врачи стараются получить максимум информации от самого пациента. Это помогает не только предположить возможный диагноз, его и установить масштаб предстоящих обследований. Совокупность полученных данных обозначают термином «анамнез». Что это такое, для чего он нужен – многим пациентам неизвестно.

Анамнез – что это такое в медицине?

Чтобы понять, что означает слово «анамнез» в медицине, можно обратиться к словарю медицинской терминологии.

Этим определением принято обозначать совокупности всех сведений о пациенте, его заболеваниях, которые получены путем опроса самого больного и его родственников, близких.

Получаемая в результате информация используется для установления причины заболевания, постановки диагноза и с целью дальнейшего выбора метода лечения и профилактики.

Метод опроса пациентов целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику следующие известные деятели медицины: Захарьин, Мудров, Остроумов.

Даже в современной медицине анамнез продолжает занимать ведущее положение в процессе получения информации о болезни и состояния здоровья пациента.

Ему присваивают первостепенное значение в процессе диагностики заболеваний психики и целого ряда соматических болезней.

Неотягощенный анамнез

Разобравшись с термином анамнез, что это такое, необходимо выделить его основные формы. При сборе информации о пациенте, дальнейшей постановке диагноза врачи обращают внимание на особенности анамнеза. О такой разновидности, как неотягощенный анамнез, медики говорят, если у пациента отсутствуют вредные привычки.

Хронические воспалительные и инфекционные процессы в организме, водно-солевой баланс у пациента в норме. Другими словами, неотягощенный анамнез – это полное отсутствие предпосылок для развития предполагаемой патологии. В клинической практике такое встречается нечасто, так как заболевание практически всегда является следствием нарушения или сбоя в организме человека.

Отягощенный анамнез

Термин «отягощенный анамнез» медики используют, когда история больного содержит информацию о наличии других патологий, влияющих на исход основного заболевания.

Нередко используют термин «отягощенный акушерский анамнез» – он применим к ситуации, когда есть серьезная угроза для процесса внутриутробного развития плода и нормального родоразрешения.

В акушерской практике данный анамнез используется, исходя из наличия сопутствующих проблем, которые имели место в процессе предыдущих гестаций:

  • выкидыш;
  • замирание плода.

Анамнез жизни

Анамнез данного типа – это практически вся история жизни больного. Анамнез жизни включает в себя сведения о физическом, психическом и социальном развитии обследуемого.

Объем получаемых сведений варьируется и зависит непосредственно от условий, в которых оказывают медицинскую помощь. В случае неотложных состояний медики выясняют только основные моменты, которые необходимы для постановки диагноза и лечения.

Чем больше подробностей содержит анамнез жизни, тем лучше врач может понять пациента, его индивидуальные особенности.

Владея этой информацией, врачи способны точно выставить диагноз, сделать прогноз относительно выявленного заболевания, дать индивидуальные рекомендации относительно профилактики осложнений. Среди основной информации, получаемой в ходе сбора анамнеза жизни:

  • особенности психического и физического развития;
  • бытовые условия и особенности семейной жизни;
  • вредные привычки;
  • перенесенные заболевания;
  • наследственность;
  • аллергологический анамнез.

Семейный анамнез

Семейный или генеалогический анамнез – информация о пациенте, касающаяся состава его семьи, обстановки в ней, заболеваний отдельных ее членов. Семейный анамнез содержит сведения о возрасте родителей пациента, особенностях их профессии, материальном состоянии семьи. Подробно собирается информация о каждом представителе семьи:

  • когда и какими детскими заболеваниями он болел;
  • сколько детей в семье;
  • особенности развития каждого ребенка.

Такой анамнез может содержать и информацию о посещении дошкольных учреждений, школы, особенностях режима дня, успеваемости и дополнительных нагрузках. Полная картина помогает выявить все предрасполагающие факторы к развитию той или иной патологии. Отдельное внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.

Анамнез болезни

Когда врачами составляется история болезни, анамнез всегда является одним из первых ее составных частей. Специалисты собирают сведения о возникновении и течении болезни. Установлены случаи, когда патология после появления первой симптоматики никак себя не проявляет, но затем развивается осложнение, которое специалисты ошибочно принимают за начало заболевания. Отдельно устанавливают:

  • последовательность возникновения жалоб;
  • особенности начала заболевания.

Получаемая информация дает основание подозревать, злокачественный ли процесс наблюдается, острое заболевание или хронический патологический процесс.

Учитывая такой вариант, врачи сначала стараются установить причинные факторы и обстоятельства, способствующие развитию болезни.

Затем обращают внимание на причину, послужившую основанием для обращения к медикам. В анамнезе болезни подробно указывается:

  • последовательность течения болезни;
  • изменение субъективных и объективных сведений заболевания;
  • наличие периодов ремиссии и их продолжительность.

Девушкам, впервые обращающимся к гинекологу, незнаком термин анамнез: что это такое в гинекологии, для чего используется – им неизвестно. Данного типа информация получается непосредственно от самой пациентки. Задаваемые врачом вопросы касаются детородной функции женщины.

Специалист устанавливает характер менструаций, их периодичность, объем выделений. Также он обращает внимание на наличие абортов или выкидышей в прошлом.

Гинекологический анамнез содержит информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, времени наступления менопаузы и климакса.

Акушерский анамнез

Акушерский медицинский анамнез – составная часть анамнеза жизни, которая содержит информацию, касающуюся генеративной функции женского организма. Врачи устанавливают количество беременностей, особенности их течения и процесса родоразрешения, характер возникших осложнений. Обращают внимание на:

  • режим беременной женщины;
  • количество родов в прошлом;
  • от чего и на каких сроках проводилось лечение.

Позже выясняют:

  • закончилась ли беременность в срок;
  • был ли ребенок не доношен или родился позже положенного срока;
  • какое пособие при родах использовалось.

Аллергологический анамнез

Данный вид анамнеза включает сведения о выявленных аллергических заболеваниях у пациента и его родственников. Аллергические реакции могут развиваться при воздействии на организм широкого спектра аллергенов.

Так, фармакологический и аллергологический анамнез содержит информацию о наличии у пациента непереносимости отдельных групп лекарств. По возможности устанавливают тип аллергена.

При составлении анамнеза уточняют наблюдавшиеся проявления аллергии:

Психологический анамнез

Психологический анамнез содержит полную информацию относительно особенностей психического развития пациента, его наследственности. Специалисты обращают внимание на:

  • склад личности;
  • особенности профессиональной деятельности;
  • круг интересов пациента.

Отдельное внимание уделяют семейным взаимоотношениям – непонимание, отсутствие постоянного контакта с близкими может привести к развитию серьезных патологий психики. Стоит отметить, что психологический анамнез может быть субъективным и объективным.

Большое внимание врачи уделяют второму типу анамнеза. Связано это с особенностями развития патологии: пациент из-за своего заболевания не может нормально интерпретировать происходящее с ним в прошлом. В ходе опроса врачи должны тщательно исследовать наследственную отягощенность:

  • состояние матери в период беременности;
  • особенности процесса родов;
  • раннее родоразрешение;
  • физические и психические травмы.

Как собирают анамнез?

Молодые специалисты, которые знают практически все про анамнез: что это такое, для чего нужен, не всегда умеют правильно собирать его. Сбор анамнеза производится с учетом правил деонтологии. Во время данной процедуры врач должен постараться достигнуть взаимопонимания в общении с пациентом.

Диалог должен строиться на доверии – так специалисту удастся собрать больше ценной информации, которой пациенты не всегда готовы делиться. Специалисты должны гарантировать соблюдение врачебной тайны, поэтому сбор анамнеза проводится в отсутствие других пациентов. Сперва врач выслушивает больного, фиксируя все, что сообщает, а после этого начинает задавать вопросы.

Данные анамнеза

Перед тем как собрать анамнез, врачи проводят тщательный осмотр пациента. Это позволяет предположить тип возможной патологии, который обуславливает характер и количество вопросов, адресованных больному. Перечень уточняемых параметров может изменяться. Однако существует ряд вопросов, которые специалист задает всем пациентам. Полученная информация вносится в историю болезни.

История болезни – пример

Правильно собранный анамнез (что это такое, мы уже выяснили) помогает выставить предварительный диагноз. Анамнез больного вносится в его историю болезни.

Во врачебном документе указывают следующие данные:

  1. ФИО пациента, дата рождения.
  2. Его домашний адрес.
  3. Название организации и место работы.
  4. Кем направлен и предполагаемый диагноз.
  5. Анамнез болезни: жалобы на момент обращения, время начала заболевания, наблюдаемые симптомы, проводимое лечение и его эффективность.
  6. Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний и воспалительных процессов, операций, условия работы.
  7. Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, с указанием возраста, проведенные прививки (тип вакцины, дата введения).
  8. Генетический анамнез: информация об имеющихся генетических патологиях у членов семьи и родных.
  9. Функциональный анамнез: сбор информации о работе внутренних органов, опираясь на характерные симптомы (кашель, насморк, сердцебиение, беспокойство, боли в области сердца, в животе, характер мочеиспусканий, кала).
Что такое МРТ, для чего и как проводится магнитно-резонансная томография? Что такое МРТ, для чего назначается и как проводится – частые вопросы пациентов, направляемых на обследование. С помощью ее исследуют мягкие ткани, сосуды. Процедура является незаменимой в онкологии, помогая установить размер, структуру опухоли.МРТ малого таза – метод диагностики, помогающий вывить патологии внутренних органов. С его помощью удается установить не только тип заболевания репродуктивной системы, но и стадию, распространенность болезни. Процедуру часто используют в лечении опухолей.
Гамма-ГТ повышен – причины у женщин при заболеваниях и беременности Узнать, почему гамма-ГТ повышен, причины у женщин изменения концентрации этого фермента, можно только после комплексного обследования. Этот показатель крови изменяется при заболеваниях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Что такое биопсия, кому и как проводят процедуру? Зная, что такое биопсия, как она выполняется в разных случаях, легко подготовиться к данной манипуляции правильно и качественно, настроиться на нее эмоционально. Пока эта процедура является самым достоверным методом диагностики, особенно в онкологии.

Источник: https://womanadvice.ru/anamnez-chto-eto-takoe-v-medicine-dlya-chego-nuzhen-i-kak-ego-sobirayut

Б. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Выяснение анамнеза заболевания начинают с опроса о жалобах больного (или родителей) и данных о времени и обстоятельствах, при которых возникло заболевание.

Для того, чтобы детально уточнить характер жалоб, как правило, приходится задавать наводящие вопросы. Жалобы отражают нарушение общего состояния больного и поражение отдельных органов и систем. Рационально сбор жалоб производить по плану:

Общие проявления заболевания – температура, сон, аппетит, настроение, их изменение в динамике.

Местные проявления заболевания по системам:

Дыхательная система:

а) дыхание через нос (свободное, затрудненное), сон с открытым или закрытым ртом;

б) отделяемое из носа (слизистое, гнойное, кровянистое);

в) кашель сухой или влажный, время появления (утром, днем, ночью);

г) мокрота (количество, характер и свет), как откашливается;

д) боли в груди или спине (характер боли, локализация), связь с дыханием, кашлем;

е) одышка, затрудненное дыхание на вдохе или выдохе, в покое или при физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система:

а) одышка;

б) боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер боли, после чего появляется);

в) ощущение перебоев в сердце, сердцебиения;

г) отеки (локализация, время их появления).

Система пищеварения:

а) тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность);

б) рвота (натощак, после приема пищи, характер рвотных масс);

в) срыгивание у грудных детей (обильное, необильное, сразу после приема пищи или между кормлениями);

г) наличие отрыжки или изжоги;

д) боли в животе (время возникновения и связь с приемом пищи, характер болей, локализация, иррадиация);

ж) стул (частота, характер, цвет, запах).

Система мочеотделения:

а) боли при мочеиспускании и в поясничной области;

б) частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей количество мокрых пеленок);

в) цвет мочи;

г) ночное недержание мочи;

д) отеки (локализация, время их появления).

Опорно-двигательный аппарат:

а) боли в конечностях, мышцах, суставах (характер болей, локализация, связь с метеорологическими условиями, сезонность);

б) припухлости суставов, их покраснение (каких именно);

в) утренняя скованность, затруднения при движении.

Эндокринная система:

а) нарушение волосяного покрова;

б) изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, огрубение ее);

в) нарушение роста и веса;

г) соответствие полового развития календарному возрасту.

Нервная система и органы чувств:

а) головная боль и головокружение;

б) судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности;

в) нарушение речи,

г) нарушение со стороны органов чувств.

После выяснения жалоб врач уточняет данные о времени и обстоятельствах, при которых возникло заболевание.

Обычно родители или сам больной рассказывают о том, когда и в связи с чем ребенок заболел, как протекало заболевание с первых дней до момента обследования.

При сборе этой части анамнеза заболевания нельзя допускать, чтобы нарушалась хронология развития симптомов. Необходимо узнать, получал ли больной лечение и какова была его эффективность.

При написании истории болезни этот раздел завершается заключением по анамнезу заболевания, в котором высказывается предположение о поражении отдельных органов и систем, выделяются особенности течения заболевания.

В. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Изучение анамнеза жизни ребенка целесообразно начинать с условий, в которых протекало внутриутробное, а затем постнатальное развитие. С этой целью матери задаются следующие вопросы:

1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие?

2. Как протекали беременность, роды?

3. Закричал ли ребенок сразу после рождения?

4. Каковы масса тела и рост при рождении?

5. Через какое время после рождения ребенка приложили к груди, как он взял грудь, активно ли сосал?

6. Когда отпал пупочный остаток, и как заживала пупочная ранка?

7. Была ли физиологическая потеря массы тела, когда восстановился вес новорожденного?

8. Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность?

9. Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит головку, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит.

10. Психическое развитие ребенка: когда стал улыбаться, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы?

11. Нарастание массы тела и роста на первом году жизни и в последующие годы.

12. Время и порядок прорезывания зубов, количество их к году.

13. Вскармливание: естественное, смешанное, искусственное (в случае двух последних – с какого возраста, причина перевода, какие смеси используются). Время и порядок введения корригирующих добавок, прикормов. Соблюдался ли режим кормления? Питание после года, любимые блюда.

14. Поведение ребенка дома и в коллективе.

15. Сон, аппетит до заболевания.

16. Перенесенные заболевания: какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, наличие осложнений, лечение на дому, в стационаре.

17. Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, была ли постпрививочная реакция и в чем она проявлялась.

18. Туберкулиновые пробы, их результат и время проведения.

19. Материально-бытовые условия жизни ребенка: жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семьей). Характеристика жилища (светлое, темное, холодное, теплое, сухое, сырое). Как часто проветривается помещение, какое отопление?

20. Посещает ли ребенок детские учреждения, с какого возраста? Имеет ли ребенок отдельную кровать? Достаточно ли белья, одежды по сезону?

21. Прогулки (с какого возраста, их систематичность, продолжительность).

22. Выполнение режима дня. Нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

Ответы на эти вопросы выявляют преморбидный фон, помогают врачу уточнить особенности конституции ребенка, реактивность его организма и состояние иммунной системы.



Источник: https://infopedia.su/14x10f62.html

Books-med
Добавить комментарий