Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

В кардиологии окс

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

Стратегия ведения больных с острым коронарным синдромом в зависимости от изменений ST.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

1.Острый коронарный синдром с подъемом ST. Это больные с наличием боли или дискомфорта в грудной клетке и со стойкими подъемами сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда.

2.Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Это больные с болями в грудной клетке, имеющие изменения по ЭКГ, свидетельствующие об острой ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность, или псевдонормализация зубца T) но без подъема сегмента ST.

Группа больных с подъемом ST на ЭКГ однородна, диагноз формулируется как острый инфаркт миокарда и требует проведения мероприятий по восстановлению коронарного кровотока в инфаркт-обусловившей артерии. С этой целью в кардиологическом отделении ЦГБ г.Бийска пациенту может быть проведена тромболитическая терапия.

Существуют определенные требования к транспортировке больных в острой стадии инфаркта миокарда в кардиологическое отделение:

— следует помнить о времени, в течении которого проводится тромболитическая терапия — не более 6 часов от развития ОИМ.

— больные должны транспортироваться в машине, оборудованной для оказания экстренной медицинской помощи, и в сопровождении квалифицированного мед.персонала.

В зависимости от времени, необходимого для доставки больного в специализированное отделение, в комплект оборудования должны входить: система для записи и мониторного наблюдения ЭКГ, дефибриллятор с питанием от батарей или сети автомобиля, набор медикаментов: наркотические анальгетики, антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон), вазопрессоры (адреналин, дофамин), атропин, лазикс, растворы для проведения инфузионной терапии (0,9% натрия хлорид, реополиглюкин).

— транспортировке подлежат больные после принятия мер по купированию болевого синдрома, без признаков тяжелой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока и гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости на момент начала транспортировки.

Больные, которые не могут быть транспортированы в межрайонное кардиологическое отделение для проведения троболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение и им проводится лечение до стабилизации состояния.

При стабильном состоянии на 5-7 день инфаркта миокарда больные трудоспособного возраста доставляются в кардиологическое отделение ЦГБ для определения тактики дальнейшего ведения, предсанаторной подготовки, определения времени потери трудоспособности и показаний к проведению коронарографии и направлению на оперативное лечение в АККД г.Барнаула. При осложненном течении инфаркта миокарда — возникновении постинфарктной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, при рецидивирующем течении инфаркта миокарда и при появлении других осложнений необходима более ранняя (чем 7-10- дневный срок) доставка больного в специализированное отделение, в данном случае вне зависимости от возраста больного.

Группа больных с острым коронарным синдромом без подъема ST на ЭКГ неоднородна, она состоит из пациентов, у которых процесс ишемии миокарда недостаточен для развития некроза — это больные нестабильной стенокардией и пациенты, у которых развитие некроза участков миокарда не приводит к изменениям на наружной ЭКГ, а регистрируется лишь по увеличению уровня сердечных тропонинов T и I.

Таким образом, для быстрого разграничения внутри этой группы на пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией необходимо определения уровня сердечных тропонинов, а при отсутствии такой возможности термины острый коронарный синдром без подъемов ST и нестабильная стенокардия могут употребляться как взаимозаменяемые.

Стратегия оказания помощи больным ОКС без подъемов ST определяется риском развития острого инфаркта миокарда.

Этот риск тем более высок, чем меньше времени прошло от момента первых признаков обострения коронарной болезни сердца, чем больше выраженность ангинозного приступа и изменения по ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т).

Больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы. С момента госпитализации пациента должно начаться лечение, направленное на предотвращение нарастания коронарного тромбоза:

— назначение аспирина внутрь 250-500мг (первая доза — разжевать таблетку) затем по 125-250мг в сутки на однократный прием

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента SТ и без подъема SТ. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом SТ (SТ+), ИМ без подъема SТ(SТ-) и НС (таблица 43).

Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента SТ более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны.

ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке).

Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15- 20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с SТ(+) и SТ(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев, изменений биохимических маркеров (тропонин Т — при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) — при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение — лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ — фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), а — гидроксибутиратдегидрогеназы (а — ГБД), С — реактивного белка, ЭхоКГ-крнтериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43

Соотношение патологии и клиники ОКС

КритериямиSТ(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями SТ(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента SТ или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 — 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет — работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста).

Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов — аспирин назначается в дозе 325 — 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Литикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч).

В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5- 2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток.

Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарии): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Таблица 44

Подбор дозы нефракционированного гепарина

b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказании. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 — 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг.

Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 — 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 — 400 мг/суткн.

Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены.

Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Начальная скорость введения нитроглицерина — 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики.

Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамнл могут быть назначены при противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов.

можно использовать в сочетании с р-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины.

Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ех juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы н при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст.

или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.

Таблица 45

Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ

(по отношению к контрольной величине)

Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час — при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ — через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).

Острый коронарный синдром, патофизиология и лечение

Рис. 1. Диаграмма формирования ИБС

Эквивалентом энергообеспечения работоспособности сердца как насоса является уровень ПМО2, доставка которого обеспечивается Qкор.

Величина коронарного кровотока регулируется тоническим состоянием коронарных сосудов и зависит от градиента давления между восходящим отделом аорты (устья коронарных артерий) и в полости левого желудочка (систолическое и конечно-диастолическое давление), которые соответствуют внутримиокардиальному давлению (напряжению):

Максимус окна — присоединение лоджии к комнате

Источник: http://www.heal-cardio.ru/2017/02/20/v-kardiologii-oks/

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента SТ и без подъема SТ. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом SТ (SТ+), ИМ без подъема SТ(SТ-) и НС (таблица 43).

Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента SТ более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке).

Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15- 20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с SТ(+) и SТ(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев, изменений биохимических маркеров (тропонин Т – при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) – при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение – лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ – фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), а – гидроксибутиратдегидрогеназы (а – ГБД), С – реактивного белка, ЭхоКГ-крнтериев (выполняется в плановом порядке). Таблица 43

Соотношение патологии и клиники ОКС

КритериямиSТ(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса. Критериями SТ(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента SТ или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния. Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 – 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет – работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов – аспирин назначается в дозе 325 – 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Литикоагулянты.

Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5- 2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44). Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарии): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение. Таблица 44

Подбор дозы нефракционированного гепарина

b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказании. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 – 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 – 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 – 400 мг/суткн. Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС. Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения нитроглицерина – 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту. Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамнл могут быть назначены при противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов. можно использовать в сочетании с р-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ех juvantibus). Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное. Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы н при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить). Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45. Таблица 45

Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ

(по отношению к контрольной величине) Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час – при внутривенной инфузии. Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл). Первое определение АЧТВ – через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46). Таблица 46

Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ

Примечание: нормальное ЛЧТВ (реагенты Dade Actin FS) – 27-35 с. Противопоказания для введения препаратов. 1. В-адреноблокаторы. К относительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 в 1 мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала P-Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и III степени, ХОБЛ, БА в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинозависимый сахарный диабет. 2. Нитраты. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в 1 минуту. 3. Абсолютными противопоказаниями для использования тромболитиков являются: острое внутреннее кровотечение; геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в предшествующий 1 год; внутричерепное новообразование; подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 4. Относительные противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм. рт. ст., диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.); любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к абсолютным; использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (МНО-2 и выше); травма (включая ЧМТ) или внутренне кровотечение в предшествующие 2 недели; травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация; большие оперативные вмешательства в предшествующие 3 недели, биопсия органов, пункции неприживающихся сосудов в последние 10 дней; использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или отмеченную ранее аллергическую реакцию на стрептокиназу; активная пептическая язва; нейрохирургические или офтальмологические операции в сроки до 1 месяца; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мл; беременность; инфекционный эндокардит; диабетическая геморрагическая ретинопатия. Тактика лечения больных ОКС основана на определении и оценке критериев риска ОКС (таблица 47). Таблица 47

Критерии оценки риска ОКС без подъема SТ

В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале медикаментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся ниже. Больные, подлежащие госпитализации в отделение реанимации – больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения: ОКС с подъемом сегмента SТ на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; наличие депрессий сегмента SТ на ЭКГ/инверсии зубца Т или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС; некупируемый наркотическими анальгетиками приступ ангинозных болей независимо от наличия изменений на ЭКГ и биохимических; наличие повышенного уровня тропонина или миоглобина; нестабильная стенокардия III А, В, С; угрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); наличие в анамнезе АКШ и ЧТКА. Больные, подлежащие переводу в отделение реанимации: повторные эпизоды ишемии миокарда (рецидивирующая боль, динамика сегмента ST; развитие гемодинамической нестабильности – гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности). Больные, подлежащие госпитализации в кардиологическое отделение – больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время: нестабильная стенокардия I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ при отсутствии повышения биохимических маркеров некроза миокарда. В отделении реанимации необходимо обеспечить постельный режим и начать проведение медикаментозной терапии, ориентируясь на критерии адекватности. Завершить диагностику и в зависимости от поставленного диагноза выбрать одни из представленных вариантов. Вариант I. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (по критериям диагностики ST(+) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию. Продолжить МТ с оценкой критериев адекватности МТ. Поставить в известность рентген-операционную. При наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген- операционную. При отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА: начать тромболитическую терапию, если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ. В случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ. Вариант 2. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (см. критерии диагностики ST(+) ИМ) и он не соответствует условиям проведения ЧТКА начать тромболитическую терапию; если есть противопоказания к тромболизису – продолжить МТ в соответствии с критериями адекватности МТ. Вариант 3. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IIIA, HIB и IIIC и ST(-) ИМ классов и ST(-) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию: продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ), поставить в известность рентген-операционную; при наличии возможности проведения экстренной ЧТКА – перевод больного в рентген- операционную; при отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА продолжить МТ; в случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА: решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ – продолжить МТ. Вариант 4. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IA, IB, 1С и IIA, IIB, ПС классов (см. критерии диагностики НС): продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ). МТ эффективна у 80% пациентов этих групп, при стабилизации состояния – проведение нагрузочной пробы перед выпиской, при невозможности стабилизации состояния и развитии у больного НС более высокого класса. Критериями перевода больных ОКС из отделения ОРИТ в кардиологическое отделение являются: отсутствие проявлений ишемических атак в течение не менее 24 часов; неосложненное течение ОКС (стабильная гемодинамика, отсутствие угрожающих нарушений ритма); при осложненном течении – стабилизация состояния пациентов до уровня курабельности кардиологических отделений. При рецидивировании ишемических атак, нестабильности гемодинамики показано выполнение КАГ для уточнения степени поражения коронарного русла и решения вопроса о виде коронарного вмешательства.

Рисунок 25.

Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере

.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/algoritmyi-diagnostiki-lecheniya-bolnyih-oks-47072.html

Острый коронарный синдром (ОКС)

Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС.

Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST.

Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций.

Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза.

При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги.

Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук.

Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

Описание Цена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

  • Митино
  • Волоколамская
  • Мякинино
  • Строгино
  • Крылатское
  • Пятницкое шоссе
  • Молодежная
  • Кунцевская
  • Славянский бульвар
  • Смоленская
  • Арбатская
  • Пл.

    Революции

  • Курская
  • Бауманская
  • Электрозаводская
  • Семёновская
  • Партизанская
  • Измайловская
  • Первомайская
  • Щёлковская
  • Пионерская
  • Филевский парк
  • Багратионовская
  • Фили
  • Студенческая
  • Александровский сад
  • Выставочная
  • Международная
  • Петровский парк
  • Рассказовка
  • Новопеределкино
  • Боровское шоссе
  • Солнцево
  • Говорово
  • Озерная
  • Мичуринский проспект
  • Раменки
  • Ломоносовский проспект
  • Минская
  • Парк Победы
  • Шелепиха
  • Хорошёвская
  • ЦСКА
  • Деловой центр
  • Планерная
  • Сходненская
  • Тушинская
  • Спартак
  • Щукинская
  • Октябрьское Поле
  • Полежаевская
  • Беговая
  • Улица 1905 года Улица 1905 года 2 400 руб.
  • Баррикадная
  • Пушкинская
  • Кузнецкий Мост
  • Таганская Таганская 2 400 руб.
  • Пролетарская
  • Волгоградский проспект
  • Текстильщики
  • Кузьминки
  • Рязанский проспект
  • Выхино
  • Лермонтовский проспект
  • Жулебино
  • Котельники
  • Белорусская
  • Ховрино
  • Беломорская
  • Речной вокзал
  • Водный стадион
  • Войковская
  • Сокол
  • Аэропорт
  • Динамо
  • Маяковская
  • Тверская
  • Театральная
  • Новокузнецкая
  • Автозаводская
  • Технопарк
  • Коломенская
  • Каширская
  • Кантемировская
  • Царицыно
  • Орехово
  • Домодедовская
  • Красногвардейская
  • Алма-Атинская
  • Селигерская
  • Верхние лихоборы
  • Окружная
  • Петровско-Разумовская
  • Фонвизинская
  • Бутырская
  • Марьина Роща
  • Достоевская
  • Трубная
  • Сретенский бульвар
  • Чкаловская
  • Римская
  • Крестьянская Застава
  • Дубровка
  • Кожуховская
  • Печатники
  • Волжская
  • Люблино
  • Братиславская
  • Марьино
  • Борисово
  • Шипиловская
  • Зябликово
  • Достоевская
  • Алтуфьево
  • Бибирево
  • Отрадное
  • Владыкино
  • Тимирязевская
  • Дмитровская
  • Савёловская
  • Менделеевская
  • Чеховская
  • Боровицкая
  • Полянка
  • Серпуховская
  • Тульская
  • Нагатинская
  • Нагорная
  • Нахимовский проспект
  • Севастопольская
  • Чертановская
  • Южная
  • Пражская
  • Ул. Академика Янгеля
  • Аннино
  • Бульвар Дмитрия Донского
  • Цветной бульвар Цветной бульвар 2 400 руб.
  • Академическая
  • Профсоюзная
  • Новые Черёмушки
  • Калужская
  • Беляево
  • Коньково
  • Теплый Стан
  • Ясенево
  • Новоясеневская
  • Медведково
  • Бабушкинская
  • Свиблово
  • Ботанический сад
  • ВДНХ
  • Алексеевская
  • Рижская
  • Проспект Мира
  • Сухаревская
  • Тургеневская
  • Китай-город
  • Третьяковская
  • Октябрьская
  • Шаболовская
  • Ленинский проспект
  • Лесопарковая
  • Улица Старокачаловская
  • Битцевский парк
  • Улица Скобелевская
  • Бульвар Адмирала Ушакова
  • Улица Горчакова
  • Бунинская аллея
  • Коммунарка
  • Ольховая
  • Прокшино
  • Филатов Луг
  • Саларьево
  • Румянцево
  • Тропарёво
  • Юго-Западная
  • Проспект Вернадского
  • Университет
  • Воробьевы горы
  • Спортивная
  • Фрунзенская
  • Парк культуры Парк культуры 2 400 руб.
  • Кропоткинская
  • Библиотека им. Ленина
  • Охотный ряд
  • Лубянка
  • Чистые пруды
  • Красносельская
  • Красные Ворота
  • Сокольники
  • Преображенская пл.
  • Черкизовская
  • Авиамоторная
  • Марксистская
  • Площадь Ильича
  • Перово
  • Новогиреево
  • Новокосино
  • Площадь Гагарина
  • Лужники
  • Кутузовская
  • Деловой центр МЦК
  • Хорошёво
  • Зорге
  • Панфиловская
  • Стрешнево
  • Балтийская
  • Коптево
  • Лихоборы
  • Окружная
  • Ростокино
  • Белокаменная
  • Бульвар Рокоссовского
  • Локомотив
  • Измайлово
  • Соколиная Гора
  • Шоссе Энтузиастов
  • Андроновка
  • Новохохловская
  • Угрешская
  • Дубровка
  • Автозаводская
  • ЗИЛ
  • Верхние Котлы
  • Крымская
  • Комсомольская
  • Добрынинская
  • Краснопресненская
  • Киевская
  • Новослободская
  • Павелецкая
  • Стахановская
  • Лухмановская
  • Некрасовка
  • Улица Дмитриевского
  • Косино
  • Юго-Восточная
  • Окская
  • Нагатинский Затон
  • Кленовый бульвар
  • Зюзино
  • Улица Новаторов
  • Аминьевское шоссе
  • Давыдково
  • Воронцовская
  • Можайская
  • Мнёвники
  • Улица Народного Ополчения
  • Карамышевская
  • Шереметьевская
  • Ржевская
  • Стромынка
  • Рубцовская
  • Лефортово
  • Нижегородская

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Источник: https://kardiologija.klinika-abc.ru/ostriy-koronarniy-sindrom.html

Books-med
Добавить комментарий