АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Как научиться читать ЭКГ

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Наверняка много раз в жизни вы встречались с ситуацией, когда вам нужно расшифровать «пленочку»: на экзамене по пропедевтике внутренних болезней, при изучении истории болезни (причем далеко не обязательно на отделении терапии или кардиологии) или даже консультируя подругу вашей мамы, обратившуюся к вам со словами «ты же врач».

Если во всех этих ситуациях вы думали: «Вроде бы электрокардиографию на 2–3 курсах медицинского ВУЗа учил, но когда беру электрокардиограмму в руки, мало что понимаю. Нужно что-то с этим делать», то эта статья — точно для вас.

Если вы уже неплохо разбираетесь в электрокардиографии, то в любом случае указанные в этой статье ссылки на различные источники могут оказаться для вас полезными.

С чего начать изучение экг?

Физиология

Для понимания ЭКГ в первую очередь необходимы базовые знания по физиологии. Если вы — студент 1–2 курса медицинского ВУЗа (или просто хотите повторить физиологию) — лучше и понятнее всего физиология ЭКГ описана в книгах «Основы медицинской физиологии» Н. Н.

Алипова и «Медицинская физиология» Артура Гайтона и Джона Холла.

Если вы — студент 3 и более старших курсов и уже знакомы с основами физиологии ЭКГ, то, скорее всего, не имеет большого смысла возвращаться к углубленному изучению физиологии и для вас будет достаточно конспективного повторения электрофизиологии в начальных главах книг по ЭКГ, которые будут приведены ниже.

Основное, что нужно понять из физиологии — что такое отведения, и самое главное — как вообще формируется графическое изображение ЭКГ, ведь, по сути, ЭКГ представляет из себя проекцию интегрального вектора электрического возбуждения на отведение. Зная это, уже намного проще будет понять, как формируются зубцы и интервалы на электрокардиограмме.

Анализ и интерпретация ЭКГ

Основное, что требуется от клинициста — это умение произвести анализ каких-либо изменений на электрокардиограмме и дать клиническую интерпретацию данным изменениям.

На самом деле самая частая трудность, с которой встречаются медики при расшифровке ЭКГ — это отсутствие хоть какой-нибудь схемы в голове (даже базовой, без всяких тонкостей), а это порождает страх и неуверенность при взгляде на ЭКГ.

Ведь как можно быть уверенным в заключении, если вы не знаете, что вообще нужно было анализировать? Итак, первый залог вашего успеха при расшифровке ЭКГ — наличие в голове хорошо отработанной схемы. Пусть даже самая простая, возможно, некоторые пункты вы периодически будете менять местами, но схема должна быть.

Какую схему конкретно выбрать? Здесь нет точного ответа.

Все схемы придуманы с одной целью — чтобы вы не забыли проанализировать все основные моменты на электрокардиограмме. По сути они похожи друг на друга, поэтому для начала запомните хотя бы одну, а с практикой при необходимости сможете подстраивать эту схему под себя. Одна из простых, но полезных схем, которую мы можем вам рекомендовать, это схема анализа ЭКГ из книги В. В. Мурашко, А. В. Струтынского:

Схема анализа ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости: 1. Оценка регулярности сердечных сокращений;2. Оценка ЧСС;3. Определение источника ритма;4. Оценка проводимости (длительность P, PQ, QRS, QT); II. Определение ЭОС;III. Анализ предсердного зубца P;IV. Анализ желудочкового комплекса QRS;V. Сегмент ST;VI. Зубец T;

VII. Зубцы U.

Несмотря на то, что схема простая, здесь есть практически все, что нужно проанализировать на ЭКГ: ритм и проводимость, электрическая ось сердца, а дальше — анализ основных зубцов, сегментов и интервалов по порядку.

После анализа изменений на ЭКГ необходимо произвести их клиническую интерпретацию, что, безусловно, может быть даже труднее самого анализа, однако для наиболее частых и важных в медицине ситуаций базовых знаний, чтобы сделать заключение, оказывается достаточно.

Для интерпретации важными являются не только знания, но и опыт расшифровки ЭКГ. Чем больше ЭКГ вы увидите, тем лучше вы будете ориентироваться в клинической значимости выявленных вами изменений.

С каких книг начать изучение ЭКГ?

Здесь нет точного ответа. Скорее, это дело вкуса. По нашему мнению, для новичков в ЭКГ лучшим вариантом будет серия книг по ЭКГ Джона Хэмптона. Серия состоит из трех книг:

Первая — «Основы ЭКГ». Очень простая, маленькая, но полезная книга. Можно прочитать буквально за несколько вечеров. Почему мы считаем данное пособие наиболее удачным для новичка? Все дело в его простоте.

Как говорилось выше, самой частой проблемой для новичка является отсутствие в голове даже самой простой схемы, а также неуверенность при анализе ЭКГ. Эта книга позволит преодолеть этот «порог неуверенности», смотреть на ЭКГ и знать, что на ней нужно искать.

А это — очень важный шаг, закладывающий фундамент для дальнейшего изучения ЭКГ.

Вторая — «Атлас ЭКГ. 150 клинических ситуаций» является логическим продолжением первой книги. После того, как вы научитесь основам анализа ЭКГ, необходима практика, практика и еще раз практика.

Безусловно, этот атлас только один из бесчисленного множества других атласов по ЭКГ (где искать другие, будет сказано ниже), и для практики можно использовать любой другой атлас, сайт, блог или паблик.

Третья — «ЭКГ в практике врача». Здесь уже более углубленно рассматриваются отдельные вопросы клинической интерпретации ЭКГ. Также стоит отметить, что все книги связаны между собой по тексту и одна часть ссылается на другую, что бывает достаточно полезно.

Другим хорошим вариантом для начала изучения ЭКГ является всем известная книга В. В. Мурашко, А. В. Струтынского «ЭКГ», остающаяся для многих студентов медицинских ВУЗов библией.

И тем не менее, мы ставим эту книгу на второе место для начинающих, так как некоторые отечественные подходы, описанные в ней, уже устарели.

Но, конечно, и на сегодняшний день данное пособие остается одним из лучших вариантов для начинающих изучать ЭКГ.

Для каждого нужен свой подход, и поэтому вы, конечно, можете выбрать и другие книги как для начала, так и дальнейшего изучения ЭКГ. Целью этой статьи не служит описание абсолютно всех книг и источников по ЭКГ, мы предлагаем, по нашему мнению, наиболее оптимальные варианты для начинающих. Ссылки на статьи с обсуждением множества других книг по ЭКГ будут предоставлены ниже.

Дальнейшее изучение ЭКГ

После того, как вы усвоили основы ЭКГ и научились уверенно смотреть на электрокардиограмму, зная, что вы на ней должны проанализировать и как интерпретировать основные найденные вами изменения, вам необходимы 2 вещи — в первую очередь практика, а также углубленное изучение отдельных тем по ЭКГ.

Практика по ЭКГ

Главное, что нужно понимать по поводу практики по ЭКГ — она должна быть регулярной. Анализ и интерпретация ЭКГ — это навык, который нужно тренировать. Поначалу может быть трудно, будет возникать множество мелких вопросов по поводу различных деталей. Это нормально, главное пытаться разобрать непонятные вопросы, почаще заглядывать в книги и справочники по ЭКГ.

Через какое-то время просмотра ЭКГ-шек вы почувствуете что-то вроде «точки невозврата», когда вы сможете смотреть на ЭКГ комплексно, уверенно исключая или подтверждая основные патологии. Однако все равно будут встречаться сложные, спорные случаи, которые будут заставлять вас читать более углубленные книги и статьи по ЭКГ и спрашивать советы у коллег.

Где находить ЭКГ для регулярной практики?

Существуют различные источники: атласы, паблики, сайты, видео, программы на смартфоны.

Подписывайтесь на паблики ВКонтакте:

  1. MEDIC: ЭКГ. В этой группе каждый день утром выкладывается ЭКГ с вариантами ответов в виде теста, а вечером дается ответ с анализом основных изменений на ЭКГ. Также здесь можно найти различные источники и статьи по ЭКГ.
    Ссылка: https://.com/medic_ecg
  2. Тесты по ЭКГ. Еще один отличный паблик с тестами по ЭКГ каждый день. Его админ также перевел множество различных книг по ЭКГ с английского языка, создал несколько программ-справочников по ЭКГ для компьютера и телефона, все это можно найти в группе.
    Ссылка: https://.com/club122935445

Сайты:

1. https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/ — на этом сайте можно найти множество различных примеров ЭКГ. Также это один из лучших сайтов, который можно использовать как справочник, когда вам что-то непонятно, и даже в какой-то степени как учебное пособие.

2. «Википедия» по ЭКГ: https://en.ecgpedia.org/index.php?title=Main_Page

3. http://www.ecg-quiz.com/

4. https://www.skillstat.com/tools/ecg-simulator — онлайн-симулятор ЭКГ (см.картинку) Попробуйте свои силы в определении ритма на мониторе на скорость! Также можете скачать симулятор ЭКГ себе на компьютер: https://cloud.mail.ru/public/6aLN/9xaABKDea

Еще больше полезных пабликов и сайтов по ЭКГ можно найти в этой статье на «MEDIC: ЭКГ» — https://.com/@medic_ecg-ssylki-na-resursy-po-ekg

Атласы, приложения и видео по ЭКГ

Атласы

1. Клиническая электрокардиография — Франклин Циммерман. 200 электрокардиограмм с прекрасным разбором и объяснениями.

2. Podrids Real-World ECGs. Один из наиболее известных атласов по интерпретации ЭКГ (6 томов).

Книги для более углубленного изучения ЭКГ:

1. Практическая электрокардиография Марриотта — одно из наиболее полных руководств по ЭКГ;

2. Руководство по электрокардиографии — Орлов В. Н.

Еще больше литературы (книги, атласы по ЭКГ) вы найдете в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://.com/@medic_ecg-literatura-po-ekg

по ЭКГ

Существуют хорошие видеокурсы, которые могут помочь с пониманием основ ЭКГ:
— Курс по ЭКГ от Strong Medicine: https://.com/videos-150727887?section=album_3
— «ЭКГ под силу каждому»: https://.com/videos-150727887?section=album_1
— «ЭКГ — это интересно!» от internist.ru: https://.com/videos-150727887?section=album_2

Также есть различные приложения по ЭКГ на смартфон (справочники, атласы, тесты, либо все вместе в одной программе):

— Из русскоязычных программ, по нашему мнению, лучшими (и это не реклама) являются программы от паблика «Тесты по ЭКГ». Правда, они платные (ссылка на паблик — см. выше);— ЭКГ: Расшифровка и Тесты (Ecg). В приложении есть маленький справочник, может для кого-то покажется полезным. Бесплатно.

— ECG 100 Clinical Cases. Бесплатное приложение;— ECG Master. Хорошее приложение с ЭКГ-шками, отвечаете на них как тест. Из минусов — если хотите открыть объяснения к ЭКГ, то нужно заплатить 140 рублей.

Другие приложения по ЭКГ на смартфоны в статье на паблике «MEDIC: ЭКГ» https://.

com/@medic_ecg-obzor-prilozhenii-po-ekg-na-smartfon

Презентации по ЭКГ

Много различных полезных презентаций по ЭКГ по ссылке: https://.com/topic-150727887_41585478

Лайфхаки

Находите для себя и используйте различные «лайфхаки» при анализе ЭКГ. Что мы имеем в виду?

Приведем пример. Важной частью анализа ЭКГ является оценка ЧСС.

В книгах обычно дается формула ЧСС = 60/RR (сек), но для вычисления по ней нужно относительно много времени, и в случаях, когда необходима быстрая оценка ЧСС (например, у постели больного, на утренней конференции и т. д.

), это является достаточно важным фактором. Для того чтобы быстро понять, какая ЧСС у пациента, можно использовать так называемую «формулу ленивого кардиолога»:

ЧСС = 300/КБК (при скорости записи ЭКГ 25 мм/c), или
ЧСС = 600/КБК (при скорости записи 50 мм/с), где КБК — количество больших клеток (5 мм) между соседними зубцами R-R. 

Подобные лайфхаки можно находить в различных презентациях, статьях, книгах и на сайтах, поэтому, читая различные источники, вы можете найти что-то новое, интересное и полезное.

Удачи в изучении ЭКГ!

Источник: https://medach.pro/post/1741

Алгоритмы анализа ЭКГ в амбулаторной практике | #02/18 | Журнал «Лечащий врач»

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиография (ЭКГ), несмотря на более чем 100-летнюю историю применения в клинической практике, до сих пор остается востребованным методом диагностики сердечно-сосудистой патологии.

Еще в начале 20 века Владимир Филиппович Зеленин впервые начал проводить систематические электрокардиографические исследования пациентов в клинике [1]. Особую значимость метод имеет в амбулаторной общеврачебной практике благодаря информативности и доступности.

Наличие портативных аппаратов дает возможность многократного применения, в том числе на дому.

Важно, чтобы каждый врач, использующий данный метод, мог быстро и правильно трактовать полученные данные. Сегодня в арсенале врача имеется большое количество доступной литературы по клинической электрокардиографии, которая, как правило, адресована врачам функциональной диагностики [2–6].

Разработанные нами алгоритмы анализа ЭКГ обобщают и делают данные специальной литературы более доступными для врачей первичного звена здравоохранения.

Практическое применение данных алгоритмов на практике, на протяжении многолетнего опыта преподавания врачам общей практики, свидетельствует о рациональности и эффективности представленных приемов анализа электрокардиограмм для освоения основ электрокардиографии и их использования в клинической практике [7].

Основная цель использования данных алгоритмов — облегчить освоение приемов интерпретации электрокардиограмм с помощью упрощенных, но в то же время академичных методов анализа ЭКГ.

Предлагаемые алгоритмы позволяют максимально быстро ответить на первый важный вопрос, встающий перед амбулаторным врачом: «норма — патология», а далее, опираясь на близкий и понятный для практикующего врача клинический принцип диагностики «симптом — синдром — нозология», сформулировать электрокардиографическое заключение.

На электрокардиограмме выявляются признаки отклонения от нормы (ЭКГ-симптомы), группирующиеся одним механизмом развития в ЭКГ-синдромы, и при сопоставлении с возрастом, полом, конституцией пациента, клиникой заболевания формулируется электрокардиографическое заключение (ЭКГ-диагноз).

Основой клинического диагноза являются особенности клинической картины заболевания (дебют, факторы риска, клинические симптомы и синдромы, темпы прогрессирования), и электрокардиография играет важную, но вспомогательную роль.

Для интерниста, не владеющего специальными знаниями функциональной диагностики, необходим строгий порядок анализа ЭКГ. Использование алгоритма предполагает строгую последовательность анализа основных элементов электрокардиограммы, который должен включать следующие параметры:

  • оценка контрольного милливольта (стандартный милливольт = 10 мм);
  • оценка скорости регистрации ЭКГ (50 мм/сек или 25 мм/сек);
  • определение основного ритма (синусовый, эктопический);
  • определение правильности ритма (равенство интервалов R-R; максимальное и минимальное расстояния R-R отличаются друг от друга менее чем на 0,15 сек);
  • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС = 60: R-R (сек) или по линейке);
  • характеристика зубцов, интервалов, сегментов (табл.);
  • определение вольтажа (достаточный — если хотя бы в одном стандартном или однополюсном отведении амплитуда комплекса QRS > 5 мм и хотя бы в одном из грудных отведений > 8 мм);
  • определение электрической оси сердца;
  • электрокардиографическое заключение;
  • сопоставление данных ЭКГ с:
    • возрастом и конституцией пациента;
    • физиологическими особенностями (беременность и пр.);
    • клинической картиной и давностью заболевания;
    • проводимой терапией.

Для каждого элемента ЭКГ необходимо проанализировать определенные параметры, сопоставить их с нормой, выделить отклонения от нормы и сделать заключение.

В табл. перечислены параметры, требующие анализа, и их нормальные характеристики, что позволяет выявить основные отклонения от нормы.

Рис. 1–3 отражают непосредственно алгоритмы ЭКГ-диагностики по принципу «синдром — нозология». Следование алгоритму требует от врача последовательного и тщательного анализа ЭКГ и с большой вероятностью исключает возможность пропустить значимую патологию.

Примеры ЭКГ

Таким образом, предлагаемый анализ параметров элементов ЭКГ по определенному плану, являясь первым шагом, дает направление расшифровке электрокардиограммы с привлечением источников литературы по клинической медицине и функциональной диагностике.

Литература

  1. Зеленин В. Ф. Электрокардиограмма, ее значение для физиологии, общей патологии, фармакологии и клиники // Воен.-мед. журн., 1910. Т. 228. С. 677.
  2. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина, 1983. 528 с., ил.
  3. Сыркин А. Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. 176 с., ил.
  4. Эберт Г. Простой анализ ЭКГ: интерпретация, дифференциальный диагноз. М.: «Логосфера», 2010. 279 с.
  5. Материалы 13-го Конгресса «Клиническая электрокардиография», 25–26 апреля 2012 г., Калининград.
  6. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. Второе издание. 2016. 424 с. ISBN 978–5-9518–0164–7, 0–07–14302–8
  7. Чегаева Т. В. Алгоритмы ЭКГ-диагностики в общеврачебной практике / Под редакцией академика РАН И. Н. Денисова. Москва, 2011.

Т. В. Чегаева, кандидат медицинских наук
Е. О. Самохина, кандидат медицинских наук
Т. Е. Морозова1, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 temorozova@gmail.com

Алгоритмы анализа ЭКГ в амбулаторной практике/ Т. В. Чегаева, Е. О. Самохина, Т. Е. Морозова

Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 20-23
сердце, электрокардиографическое заключение, диагностика

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник: https://www.lvrach.ru/2018/02/15436900/

Алгоритм ЭКГ-диагностики

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Предисловие

Эта книга не может претендовать на то, чтобы стать «первой книгой» по электрокардиографии, в книге не будет описана работа кардиографов, не будут описываться электрофизиологические механизмы.

Однако я могу рекомендовать книгу, как вторую — в ней я постарался рассказать, как следует приступать к анализу ЭКГ и её описанию.

И ещё эта книга — возвращение к моей молодости, когда за определением вида сложной блокады я рисовал схемы моментных векторов QRS, а при анализе нарушений ритма вычерчивал схемы Льюиса, я постарался рассказать, зачем нужны эти схемы и как их выстраивать.

Электрокардиограммы в атласах, учебниках, выглядят, как на картинках — ровная изолиния, четко прорисованы зубцы, жаль только такие картинки редко встречаются в жизни.

И начинаются споры между специалистами, каждый из которых описывает то, что увидел на ЭКГ, выдвигая версии электрофизиологических событий.

Коллеги, вы помните, чем отличаются больные в клиниках факультетской и госпитальной терапии? Я старался иллюстрировать материал не только «факультетскими» паттернами ЭКГ, показывая кардиограммы из реальной жизни, часто совершенно не очевидными.

А еще эта книга — дань глубокого уважения к моим учителям: Георгию Ивановичу Эсаулову, Элеоноре Степановне Мелик-Аббасовой и Виктору Александровичу Дудко.

1.Ритм сердца

Синусовые ритмы. Нормосистолия

Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ — определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца — синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.

Признаки синусового ритма:

— Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.

— Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V4-V6. Отрицательный Р в aVR, V1-V2.

— Интервал PQ в интервале 0,12—0,20 (0,22) сек.

Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60—100 мин-1 (50—90 мин-1), что соответствует интервалам RR 1,0—0,6 сек (1,2—0,66 сек).

Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.

Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия

Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин-1), т.е интервал RR более 1,сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50—55 мин-1, у детей и подростков — при ЧСС менее 60 мин-1.

Рис.2 Синусовая брадикардия

При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравноерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).

Синусовая тахикардия

При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более100 мин-1 (90 мин-1), т.е интервал RR менее 0,6,сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин-1, у детей и подростков — при ЧСС более 100 мин-1.

Рис.3 Синусовая тахиардия

Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма — 160 мин-1 (по некоторым данным — до 180 мин-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия.

Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р.

Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.

Синусовая аритмия

При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия — при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек — диагностируется т.н. ригидный ритм.

Рис.4 Синусовая аритмия

При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.

Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая тахикардия

Регулярный ритм тахисистолического трепетания предсердий вызвал споры коллег — имеет ли место синусовый ритм? Действительно, предшествующую желудочковому комплексу волну F можно принять за синусовый зубец Р.

Отсутствие волн трепетания в отведениях V1-V2 затрудняет задачу. Разобраться помогает измерение расстояний между волнами трепетания — эти расстояния одинаковые.

Трем волнам F соответствует один комплекс QRS, две волны расположены на изолинии и один прячется в комплексе QRS.

Заключение: регулярная форма тахисистолического трепетания предсердий 3:1.

Ослабление функции синусового узла (отказ синусового узла или синоатриальная блокада) приводит к появлению заместительных ритмов более низкого порядка — ритма предсердий, АВ соединения или желудочкового (идиовентрикулярного) ритма. Заместительные или выскальзывающие ритмы могут возникать также при повышении функции автоматизма, когда активность очагов низкого порядка выше автоматизма синусового узла.

Разделились мнения коллег при определении источника ритма:

Рис.6А Синусовый ритм vs. трепетание предсердий

Несоблюдение правила анализа ЭКГ — рассматривать каждый комплекс, измерять каждый интервал на кардиограмме во всех отведениях привело к тому, что синусовый ритм был принят за вариант трепетания предсердий — смутила неравномерность RR. На самом деле — суправентрикулярная экстрасистола (6-ой комплекс), неравномерность RR обусловлена укороченным предэктопическим и удлиненным постэктопическим интервалами.

Рис.6БРис.6ВРис.6Г

Предсердные ритмы

Критерии:

1. Зубец Р предсердной формы (отличной от синусового) предшествует желудочовому комплексу

2. Узкая форма желудочкового комплекса (при отсутствии желудочковой блокады).

3. ЧСС до 80 мин-1

Рис.7 Нижнепредсердный ритм. Отрицательный Р в отведениях II. III. aVF.

Миграция ритма по предсердиям

Рис.8 Миграция ритма по предсердиям

Особенностью миграции ритма по предсердиям является изменение формы предсердного зубца Р в нескольких последовательных комплексах. При миграции ритма его водителем становится не один определенный эктопический очаг, пейсмейкер изменяет свое местоположение.

Атриовентрикулярный ритм

— Узкая форма желудочкового комплекса

— Отсутствие зубца Р, иногда наблюдается инвертированный Р до или после комплекса QRS

Источник: https://ridero.ru/books/algoritm_ekg_diagnostiki/freeText

Алгоритм чтения и диагностического истолкования электрокардиограммы

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

При овладении ЭКГ методом исследования ЭКГ распознается как образ и алгоритм распознавания ЭКГ

становится не нужен. Однако для самостоятельного овладения методом он незаменим. идея его в том, что необходима строгая последовательность этапов анализа ЭКГ.

Так ,например, поиск блокад и синдрома WPW должен предшествовать поиску патологических зубцов Q и QS. Если этого не сделать, то можно обнаружить признаки инфаркта или рубцов там, где этого нет. ЭТАПЫ АНАЛИЗА ЭКГ I. Анализ ритма работы сердца II. Анализ зубца Р III. Анализ интервала Р-Q IV. Анализ комплекса QRS V. Анализ зубцов R и S VI. Анализ интервала S-Т VII. Анализ зубца Т VIII. Анализ интервала Q-Т ?. Анализ ритма сердца 1) Синусовый ритм – комплексу QRS во ?? предшествует «+» P > переходите к анализу P, стр. 21 2) Атриовентрикулярный ритм или миграция ритма – комплексу QRS во ?? отведении предшествует «-» или изоэлектричный P, либо «-» P наслаивается на начало сегмента ST > переходите к анализу QRS, стр.21 3) Ускоренный желудочковый ритм – P отсутствует, QRS расширен (> 0,11) при ритме более 50' и менее 140'> переходите к анализу QRS, стр.23 4) Идиовентрикулярный ритм – а)QRS > 0,11, зубца Р нет, ритм более 50' > переходите к анализу QRS, б)ритм менее 50' зубец Р есть, но его ритм чаще ритма QRS (полная АВ-блокада) > переходите к анализу QRS; в) волны трепетания или мерцания на фоне правильного медленного ритма QRS (синдром Фридерика: полная АВ- блокада с трепетанием или мерцанием предсердий) 5) Мерцательная аритмия – Р с уверенностью не определяется, R-R разные (если наименьший R-R < 0,26 с. > МА на фоне синдрома предвозбуждения желудочков (WPW, CLC) ) > переходите к анализу QRS; 6) Трепетание предсердий – наличие ровных пилообразных комплексов с частотой > 250-300 в минуту между комлексами QRS > переходите к анализу QRS, стр. 23;

7)Наличие пауз: а) синусовая аритмия – каждому комплексу QRS соответствуют одинаковые Р> переходите к анализу QRS, стр.

23 б) миграция водителя ритма (от синусового узла к АВ- узлу – выскальзывание) – Р после паузы имеет другую форму, чем предыдущий Р> переходите к анализу QRS

в) экстрасистолия – паузе предшествует преждевременное желудочковое сокращение > переходите к анализу ЭКС

г) АВ – блокада ?? степени– в паузе находится «лишний» > переходите АВ- блокаде, д) синоатриальная блокада– пауза равна сумме двух предшествующих R-R > переходите к анализу P е) блокированная предсердная экстрасистола > переходите к анализу P ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

1. ПОЯВЛЕНИЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ ПОСЛЕ ОБЫЧНОГО КОМПЛЕКСА QRS ПОСЛЕ ПАУЗЫ

* Если желудочковые экстрасистолы определяются на фоне мерцательной аритмии, их трудно отличить от аберрантных комплексов, вызываемых преходящей внутрижелудочковой блокадой. Можно ориентироваться на следующий разграничительный критерий: если подозрительный комплекс резко отличается от других комплексов QRS, более вероятны экстрасистолы. Если же отличия между различными комплексами QRS невелики — более вероятны аберрантные комплексы, обусловленные преходящей внутрижелудочковой блокадой. * Если экстрасистолы постоянно следуют за каждым первым, вторым или третьим нормальным циклом, укажите в заключении соответственно о бигеминии, тригеминии, квадригеминии. Пароксизмальная тахикардия – ритм > 140 ', внезапное начало и внезапный конец (по данным суточного монитора): а) пароксизмальная мерцательная аритмия б) трепетание предсердий 2 : 1 или 1 : 1 в) пароксизмальная реципрокная узловая тахикардия г) пароксизмальная реципрокная тахикардия при аномалии проводящих путей д) пароксизмальная re-entry синусовая тахикардия е) фокусная предсердная тахикардия ж) пароксизмальная желудочковая тахикардия з) пароксизмальная желудочковая тахикардия при синдроме удлиненного QT или медикаментозная при аритмогенном эффекте антиаритмиков А. R-R разные (при выраженной тахикардии разница 0,04 с), Р с уверенностью не определяются, наименьший R-R < 0,26сек. -пароксизм мерцательной аритмии на фоне синдрома WPW, CLC. Б. R-R разные (при выраженной тахикардии разница 0,04 с), Р с уверенностью не определяются, наименьший R-R > 0,25сек. – пароксизм мерцательной аритмии В. Наличие одной/двух волн трепетания – пароксизм трепетания предсердий Г. Нормальный «+»Р, внезапное начало и внезапный конец – пароксизмальная синоаурикулярная реэнтри тахикардия Д. Отрицательный или резкоизмененный зубец Р передQRS – пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия Е. Двунаправленная веретеновидная желудочковая тахикардия: желудочковая тахикардия типа «пируэт» Ж.Пароксизмальная тахикардия неясного генеза с QRS > 0,12 с – пароксизмальная тахикардия с широким QRS 1)пароксизмальная желудочковая тахикардия 2)суправентрикулярная тахикардия на фоне блокады левой/ правой ножки пучка Гиса 3) суправентрикулярная на фоне тахизависимой блокады левой/правой ножки пучка Гиса 4) суправентрикулярная реципрокная тахикардия на фоне синдрома предвозбуждения с антероградным проведением импульса по дополнительному пучку 5)предсердная фокусная на фоне блокады левой ножки пучка Гиса З.Пароксизмальная тахикардия неясного генеза с QRS < 0,13 с – пароксизмальная тахикардия с узким QRS 1)фокусная предсердная ПТ 2)реципрокная узловая ПТ 3)пароксизмальная реципрокная тахикардия при синдроме предвозбуждения 4) трепетание предсердий 2:1, 1:1 * Убедительное разграничение стадии инфаркта миокарда - рубцевания .давней аневризмы или сформировавшегося рубца по одной ЭКГ весьма сложно. Приводимый ниже критерий — зубец Т более или менее (—) 5 мм не абсолютен. Следует учесть данные анамнеза (время возникновения данного инфаркта, инфаркт миокарда в прошлом), ЭКГ-динамика с последующим уменьшением зубца Т, лабораторные сведения, указывающие на остаточные явления резорбтивно-воспалительного синдрома.,а также смотреть старые ЭКГ. VI. АНАЛИЗ СЕГМЕНТА S—Т 1. ОТНОШЕНИЕ S—Т К ИЗОЛИНИИ (в отведениях V1-4 S—Т в норме может быть смещен вверх до 3 мм в остальных отведениях до 1 мм ) Смещение ST вверх в двух и более отведениях с переходом в отрицательные +-T * +—Т может быть при гипертрофии и перегрузке левого желудочка в грудных отведениях в переходной зоне V2-V4

* для определения нормы лучше использовать формулу Базета для измерения нормализованного (независимого от ритма) QTн =QT/vпредыдущего комплекса R-R. QTн>0,44с – больше нормы. . QTн

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/algoritm-chteniya-diagnosticheskogo.html

Технология проведения электрокардиографии

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

1. Необходимо пациенту заранее объяснить ее безболезненность.

2. Рекомендуется одеть пациента так, чтобы было легко снять одежду.

3. Снимать ЭКГ надо после 10-15 минутного отдыха (состояние покоя), т.е. перед обследованием лучше посидеть спокойно, почитать книжку и т.п., но не стоит бегать по коридору или по лестнице (а то на ЭКГ вместо ЭКГ в покое, будет результат, как после физической нагрузки, что может быть неправильно истолковано при расшифровке)

4. Если пациент беспокоен, то возможны искажения на записи. Поэтому грамотный медицинский персонал старается соблюсти требования.

5. Если пациент принимал с утра какие-либо препараты (особенно сердечно-сосудистые средства) предупредите медперсонал, чтобы на ЭКГ сделали отметку, это поможет врачу при расшифровке

6. Если у Вас на руках есть ранее сделанные ЭКГ, то лучше взять их с собой, чтобы при расшифровке Электрокардиограммы врач мог оценить динамику.

7. ЭКГ регистрируется в тепловом помещении, удаленном от возможных источников электрических помех, через 10-15 мин отдыха пациента, не ранее чем через 2 ч после приема пищи.

8. Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине при максимальном расслаблении им мышц и спокойном неглубоком дыхании.

ОСНАЩЕНИЕ: электрокардиограф; кушетка; одноразовые салфетки; ёмкости с дезинфицирующими растворами.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ:

– установить электрокардиограф и кушетку в удобное положение вдали от возможных источников электрических помех на расстоянии не менее 1,5 – 2м от проводов электросети,

– помещение должно быть тёплым (во избежание дрожи пациента), сухим и светлым,

– исследование проводится после 10 – 15мин отдыха не ранее чем через 2 часа после приёма пищи,

– предложить пациенту раздеться до пояса и освободить голени от одежды, предложить занять горизонтальное положение на кушетке лёжа на спине, добиться максимального расслабления мышц,

– заправить электрокардиограф специальной термобумагой,

– подключить аппарат к специальной шине контурного заземления, недопустимо заземление через трубы водопровода и отопления и последовательное заземление аппаратов, электрокардиограф с автономным источником питания не требует заземления,

– подключить сетевой кабель к розетке сети переменного тока с номинальным напряжением 220 В,

– закрепить электроды на внутренней поверхности конечностей: на предплечьях над запястьем, на голенях над щиколоткой; при отсутствии конечности, её части, либо при наличии повязки, электроды наложить на наиболее дистальный имеющийся (открытый от повязки) сегмент конечности, а на здоровой конечности – симметрично ему,

– обеспечить хороший контакт электродов с кожей для улучшения качества записи ЭКГ, использовать одноразовые салфетки:

– предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов,

– смочить места наложения электродов изотоническим или 5–10% раствором хлорида натрия или наложить электродную пасту,

– при значительной волосистости кожи смочить мыльным раствором,

Провода кабеля отведений присоединить к электродам на конечностях в следующем порядке в соответствии с общепринятой маркировкой входных проводов:

– красный – на правой руке,

– жёлтый – на левой руке,

– зелёный – на левой ноге,

– чёрный – на правой ноге.

Эти электроды дадут запись стандартных отведений ЭКГ, обозначаемых римскими цифрами: I, II, III; а так же усиленных от конечностей: aVR, aVL, aVF.

Расположить 6 грудных электродов в виде резиновых груш в определённых точках на груди пациента в межрёберных промежутках, обеспечить хороший контакт электродов с кожей (см. выше) и присоединить провода кабеля в соответствии с маркировкой следующим образом:

V1 – красный электрод – IV межреберье у правого края грудины,

V2 – жёлтый – IV межреберье у левого края грудины,

V3 – зелёный – в центре между V2 и V4,

V4 – коричневый – в V межреберье по средне-ключичной линии,

V5 – чёрный – по той же горизонтали по передне-подмышечной линии,

V6 – фиолетовый – по той же горизонтали по средне-подмышечной линии.

Эти электроды дадут запись однополюсных грудных отведений Вильсона.

ВЫПОЛНЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. включить электрокардиограф, нажав кнопку включения,

2. зарегистрировать калибровочный милливольт – контрольный импульс амплитудой 1мВ равный 10 мм,

3. произвести запись ЭКГ в 12 отведениях поочерёдно, в каждом отведении не менее 4 сердечных циклов (PQRST), при скорости движения бумаги 50 мм/сек, меньшую скорость 25 мм/сек использовать при нарушениях ритма,

4. запись ЭКГ осуществлять при спокойном неглубоком дыхании, отведение III записывается также при задержке дыхания на вдохе; при наличии помех запись можно производить при задержке дыхания; при резкой одышке у больного запись ЭКГ проводить в полусидящем положении,

5. во время записи пациент не должен касаться корпуса электрокардиографа, а оператору не следует одновременно касаться пациента и аппарата.

ЗАВЕРШЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

– отключить электрокардиограф,

– освободить пациента от электродов, разрешить ему встать и покинуть кабинет,

– на ЭКГ-плёнке записать ФИО пациента, возраст, дату исследования, при необходимости указать пол (муж.,жен.), если он не ясен из фамилии, обозначить на плёнке отведения,

– обработать электроды: замочить в 3% растворе перекиси водорода с добавлением 0,5%-ного моющего средства на 60 мин, промыть проточной питьевой водой и высушить,

– поверхность аппарата двукратно протереть 70% спиртом,

– использованные одноразовые салфетки замочить в дезинфицирующем растворе в соответствии с инструкцией и утилизировать,

– обработать руки социальным (бытовым) способом,

– произвести расшифровку ЭКГ, оформить протокол и заключение, зарегистрировать заключение в журнале, зарегистрировать больного в алфавитном журнале, ЭКГ поместить в архив, при необходимости выдать на руки лечащему доктору.

Рис. Точки грудных отведений ЭКГ.

Рис. Формирование трех стандартных отведений

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_209682_tehnologiya-provedeniya-elektrokardiografii.html

Алгоритмы ЭКГ-диагностики

АЛГОРИТМ ЧТЕНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИСТОЛКОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Схема анализаЭКГ и нормативы

  1. Анализ сердечного ритма и проводимости

Регулярность: правильный ритм -одинаковые R-R±10% от среднего R-R.

ЧСС = 60 : R-R / мин (при правильном ритме),тахикардия (ТК) ≥ 90/мин, брадикардия(БК) ≤ 60/мин.

Водитель ритма: синусовый ритм – вII, III отв. перед каждым QRS (+) Р.

Оценка проводимости: определитьдлительность Р (норма 0,10 с), Р-Q (R) (норма0,12-0,20 с), QRS (норма 0,08-0,10 с), интервал внутр.откл. в V1 (норма≤0,03 с) и V6(норма≤0,05 с).

  1. Определение положения ЭОС (угол )

  2. Варианты нормы:

  3. Нормальное – от +30° до +69°

  4. Вертикальное – от +70° до +90°

  5. Горизонтальное – от 0° до +29°

  6. Отклонение оси вправо – от +91° до +180°

  7. Отклонение оси влево – от 0° до -90°

  8. Определение поворотов вокруг продольной оси (определить форму QRS в V6 и локализацию переходной зоны – ПЗ)

  9. Анализ зубца Р (определить ампл., длительность, полярность и форму Р в I, II, III и V1)

Норма: Р ТV1;

  1. Анализ интервала Q-T (сравнить Q-T с должной величиной Q-T=К √(R-R) при К = 0,37 (у мужчин) или 0,40 (у женщин).

Нарушения ритма

  1. Синусовая аритмия – колебания R-R > 0,15 с; сохранение СА-ритма. Дыхательная синусовая аритмия – вариант нормы, недыхательная – чаще патология.

  2. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы – ритм неправильный, отдельные эктопические комплексы (из предсердий, АВ-соединения или желудочков); R-R перед ними удлинен, последующий R-R – укорочен.

  3. Медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы – любой правильный эктопический ритм с ЧСС ≤ 60/мин.

  4. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные ТК) – любой неприступообразный правильный эктопический ритм с ЧСС от 90 до 130 в мин.

  5. Экстрасистолия (ЭС) – любой преждевременный эктопический комплекс

  6. Нижнепредсетдная ЭС: QRS ≤ 0,10 с РЭС в II м.б. (+) или (-); неполная компенсаторная пaуза (КП).

  7. ЭС из АВ-соединения: QRS ≤ 0,10с; Р нет или (-) РЭС – после QRS; неполная КП.

  8. Желудочковая ЭС: QRS > 0,12 c, деформированы; RS-T и Т дискордантны QRS; нет Р; полная КП.

  9. Бигеминия – чередование синусового QRS и QRSЭС.Тригеминия – синус. QRS -синус. QRS – ЭС – синус. QRS – синус. QRS – ЭС.

  10. Пароксизмальная суправентикулярная тахикардия (СВТК) – правильный эктопический ритм из предсердий или АВ-соединения с ЧСС 120-250/мин; QRS ≤ 0,10 с; зубцы Р не идентифицируются.

  11. Трепетания предсердий – чаще правильный ритм, ORS ≤ 0,10 с; пилообразные регулярные предсердные волны (F) с частотой, в 2-3 раза меньшей, чем ритм желудочков (2:1, 3:1 и т.д.).

  12. Мерцание (фибрилляция) предсердий – неправильный ритм желудочков; Р отсутствуют; частые волны фибрилляции предсердий f (до 350-700/мин); QRS ≤ 0,10 с.

  13. Пароксизмальная желудочковая тахикардияя (ЖТК) – правильный желудочковый эктопический ритм с ЧСС 140-250/мин; QRS ≥ 0,14 с, деформированы и дискордантны RS-T и T; QRS, RS-T и T идентифицируются.

  14. Трепетание желудочков – почти правильный ритм с ЧСС до 200-300/мин; QRS, RS-T и Т не идентифицируются, имеются одинаковые по форме волны трепетания (синусоидальная кривая).

  15. Мерцание (фибрилляция) желудочков – нерегулярные беспорядочные волны (200-300/мин) различной формы → асистолия.

Инфаркт миокарда(ИМ)

Типичные изменения – патологический Q(≥ 0,04 с и > 1/4 последующего R) или комплексQS, подъем RS-T, отрицательный (коронарный)T и реципрокные (зеркальные) измененияв отведениях, противоположных локализацииИМ.

Локализация ИМ

Отведения

Переднеперегородочный

V1-V3

Передневерхушечный

V3,V4

Переднебоковой

I, aVL, V5,V6

Высокий передний

V24-V26 и/или V34-V36

Распространенный передний

I, aVL, V1-V6

Возможны реципрокные депрессия RS-T и высокий +Т в III и aVF

Заднедиафрагмальный (нижний)

III, aVF, II

Заднебазальный

V7-V9

Заднебоковой

V5, V6, III, aVF

Распространенный задний

III, aVF, II, V5, V6, V7-V9

Возможны реципрокные увеличение R, депрессия RS-T и высокий +Т в V1-V3

Велоэргометрическаяпроба (ВЭП) при ИБС

  1. Положительная ВЭП – горизонтальная, косонисходящая или косовосходящая депрессия или подъем RS-T > 1,0 мм на протяжении 80 мс от точки J.

  2. Сомнительная ВЭП:

приступ стенокардии без смещения RS-T на≥ 1,0 мм;

смещение RS-T < 1,0 мм от исходного уровня;

появление нарушений ритма и проводимости(частая ЭС, блокады, пароксизмы ТК идр.);

снижение АД на 20 мм. рт. ст. от исходногоуровня.

  1. Отрицательная ВЭП – нет признаков положит., или сомнит. ВЭП при достижении заданной возрастной ЧСС.

  2. Неинформативная ВЭП – проба не доведена до заданной возрастной ЧСС и не сопровождалась признаками положит. или сомнит. пробы.

Субмаксимальная ЧСС (75% от макс.):30-39 лет – 155-160/мин, 40-49 лет – 150-154/мин, 50-59лет- 145/мин, 60-69 лет – 140/мин.

Толерантность:

    1. низкая – 25-75 Вт (150-450 кГм/мин);

    2. средняя – 100-125 Вт (600-750 кГм/мин);

    3. высокая ≥ 150 Вт (900 кГм/мин.).

Источник: https://studfile.net/preview/2143044/

Books-med
Добавить комментарий