АГ и ИБС.

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: фармакотерапия с позиций патогенетической взаимосвязи

АГ и ИБС.

Чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин

ММА имени И.М. Сеченова

Старые клиницисты давно отметили, что у одного и того же пациента одновременномогут наблюдаться два заболевания – артериальная гипертензия (АГ) и ишемическаяболезнь сердца (ИБС). Между ними существует как прямая, так и непрямая причиннаясвязь.

С одной стороны, АГ напрямую способствует прогрессированиюатеросклеротического поражения коронарных артерий, с другой – неблагоприятноевлияние АГ опосредуется через развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).Подобная ситуация хорошо иллюстрируется словами А.Л. Мясникова: «…

вобщебиологическом, эпидемиологическом, этиологическом отношениях обе формы(гипертоническая болезнь и атеросклероз) настолько близки друг другу, чтосоздается убеждение в их близости, если не единстве» [1].

Связь АГ и ИБС оченьчетко иллюстрируется результатами многоцентрового исследования Syst–Eur[2], в котором продемонстрировано отчетливое снижение частоты возникновенияфатального и нефатального острого инфаркта миокарда (ОИМ) на фоне снижения АД. Вдругой работе [3] анализ девяти проспективых исследований показал относительный рост ИБС в зависимости от увеличения диастолического АД.

Связь АГ и атеросклеротического поражения коронарных артерий хорошодемонстрируется и экспериментальными исследованиями. Так, в работахотечественных авторов [4,5,6] убедительно показано более быстрое развитиеатеросклероза крупных артерий (в том числе и коронарных) в условияхсуществования АГ и получения экспериментальными животными соответствующей диеты.

Естественно, возникает вопрос – что же объединяет АГ и ИБС? Согласносовременным представлениям, таким моментом является дисфункция эндотелия (ЭД).Еще Virchov в середине XIX века говорил о значении поражения интимы в развитииартериолоcклероза, это положение в 1903 г.

повторил Jores, а Thoma обратилвнимание на утолщение средней оболочки артерий при атеросклерозе (при сохранениивнешнего диаметра сосуда).

По существу, высказывания видных патологов прошлогообращают внимание на изменения сосудов при АГ, что в настоящее времяинтерпретируется, как ЭД, а также как «ремоделирование артерий» у больных,имеющих АГ.

Согласно современным воззрениям нарушение соотношения прессорных,пролиферативных и антидиуретических систем, с одной стороны, и вазодилатирующих,диуретических, антипролиферативных систем, с другой, обусловливает развитие инарушение функции эндотелия (так называемую эндотелиальную дисфункцию – ЭД). Приэтом, вероятно, наибольшее значение в развитии ЭД имеет нарушение соотношения «ангиотензинII/оксид азота». Как известно, ангиотензин II (АТ–II) обусловливает рядпроцессов, каждый из которых является составным компонентом ЭД и ее следствием.

К этим процессам можно отнести:

– рост (пролиферацию и гипертрофию) гладкомышечных клеток сосудистой стенки;

– миграцию гладкомышечных клеток в очаг атеросклеротического поражения;

– образование супероксидного радикала;

– активацию молекул адгезии и медиаторов воспаления;

– активацию моноцитов/макрофагов;

– влияние АТ–II на тромбоциты;

– стимуляцию выработки ингибитора активатора плазминогена (ИАП).

Повышение активации плазменной, и в особенности тканевой ренин–ангиотензин–альдостероновойсистемы (РААС), можно выявить уже на ранних стадиях как АГ, так иатеросклеротического процесса.

РААС, по существу, играет исключительно важнуюроль в следующей цепи событий: «повреждающие» факторы Ѓ оксидативный стресс Ѓэндотелиальная дисфункция Ѓ активация РААС Ѓ нарушение баланса оксида азота и АТ–IIЃ усиление оксидативных реакций Ѓ дальнейшее усугубление дисфункции эндотелия Ѓдальнейшие патологические процессы, затрагивающие «органы–мишени». Естественно,что в воздействии на эту патологическую цепь могут иметь существенное значениеингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В самом деле, эти препаратыобладают широким спектром действия, потенциально полезным при нарушенияхнейрогормональной регуляции не только при АГ и ИБС, но также и при хроническойсердечной недостаточности (ХСН). По современным представлениям иАПФ вызывают нетолько снижение тканевого и плазменного АТ–II, но также снижают активностьсимпатико–адреналовой системы (САС) и увеличивают продукцию брадикинина [7].Снижение деградации брадикинина обусловливает вазодилататорный эффект, повышениепродукции оксида азота, простациклина, тканевого активатора плазминогена. Оксидазота, кроме мощной вазодилатации, предупреждает агрегацию тромбоцитов иактивацию ряда клеток (особенно моноцитов, способных трансформироваться влипидсодержащие макрофаги), а также тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток– неотъемлемые компоненты атеросклеротического поражения артерий.Предполагается, что повреждение эндотелия прежде всего влияет на продукциюэндотелиальной синтетазы, ответственной за синтез оксида азота [8].

При АГ иАПФ (на органном уровне) прежде всего влияют на выраженность ГЛЖ,являющейся, как известно, независимым предиктором неблагоприятныхсердечно–сосудистых осложнений. Механизмы действия иАПФ, обусловливающиерегрессию гипертрофии миокарда, весьма многообразны и могут быть сведенык следующему:

– снижение АД (ведущее к снижению внутрисосудистого давления);

– уменьшение ростового влияния АТ–II на различные структуры миокарда;

– снижение адренергической стимуляции, обусловленной АТ–II;

– снижение уровня эндотелина–1;

– увеличение продукции брадикинина.

Так, по данным наблюдения за 1893 больными АГ в течение 6 лет было показано,что увеличение толщины задней стенки левого желудочка всего на 1 мм увеличиваетриск смертельных осложнений в 7 раз. Применение иАПФ резко меняло даннуюситуацию [9].

Так, по результатам исследования [10] 12–недельное применение лизиноприла достоверно снижало толщину задней стенки имежжелудочковой перегородки левого желудочка.

В другом исследовании [11]трехгодичное применение лизиноприла также достоверно уменьшало индекс массымиокарда левого желудочка, причем эти сдвиги были уже статистически достоверныпосле одного года лечения.

Применение лизиноприла нормализует также концентрациюмаркеров фиброза у больных с АГ [12], а 6–месячное лечение больных с АГ спомощью лизиноприла показало, что происходит нормализация объемной фракцииколлагена и концентрации гидроксипролина в миокарде [13]. В этом же исследованиипоказано благоприятное влияние лизиноприла на показатели диастолической функциисердца и диаметр кардиомиоцитов.

Влиянию иАПФ на проявления ИБС посвящено достаточно большое количествоисследований. Прежде всего следует сказать, что широта многообразного механизмадействия иАПФ позволяет с успехом использовать эти препараты при самых различныхформах ИБС. Механизм антиишемического действия иАПФ может бытьсведен к следующим положениям:

– Нормализация функции эндотелия и усиление эндотелий–зависимой коронарнойвазодилатации.

– Новообразование капилляров в миокарде.

– Стимуляция высвобождения оксида азота и простациклина.

– Цитопротективный эффект, опосредуемый брадикинином через В2–рецепторы.

– Уменьшение потребности миокарда в О2 в результате обратногоразвития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ.

– Торможение агрегации тромбоцитов и усиление фибринолитической активностикрови.

Эти механизмы, несомненно, имеют важное значение в результатах исследований,свидетельствующих о значимости иАПФ при различных формах ИБС. Условно все этиисследования можно разделить на ряд групп.

Так, в исследованиях AIRE[14], SAVE [15] и TRACE [16] назначение иАПФ (рамиприла,каптоприла, трандолаприла) в периоды спустя 3–9 дней после перенесенного ОИМ ипродолжавшееся в течение 1–3 лет (при этом больные были достаточно тяжелыми, таккак имели клинически выраженную сердечную недостаточность или фракцию выбросаменее 35%) показало снижение смертности в пределах 19–27%, внезапной смерти – на22%.

В другой группе исследований иАПФ назначался в пределах первых 24 часов посленачала ОИМ. В исследовании GISSI–3 [17] лизиноприл, назначаемый впервые часы болезни (19394 больных) в дозе 5 мг/сут (затем доза увеличивалась до10 мг, при этом лечение продолжалось 6 недель), приводил к достоверному снижениюсмертности на 11%; анализ состояния больных старше 70 лет спустя 6 мес.

показалснижение на 9,5% комбинированной точки (смертность, дисфункция левого желудочка,сердечная недостаточность). В другом исследовании – SMILE [18]зофеноприл назначался 1556 больным ОИМ также в пределах 24 часов от началаболезни в начальной дозе 7,5 мг (дальнейшее повышение – до 30 мг/сут), лечениепродолжалось также 6 недель. Спустя год отмечено снижение смертности на 29%.

Особенно интересными представляются исследования, в которых иАПФ назначался спрофилактической целью больным, имеющим высокий риск сердечно–сосудистыхзаболеваний.

В наиболее убедительном исследовании НОРЕ [19]больные с высоким риском заболеваний сердечно–сосудистой системы принималирамиприл в течение 4,5 лет.

Результаты были впечатляющими: риск развития ОИМ,инсультов и сердечно–сосудистой смерти снижался на 22% с высокой степеньюдостоверности, общая смертность также снизилась на 16%.

Закончившееся в 2003 г. исследование EUROPA показало, чтоназначение периндоприла в дозе 8 мг/сут.

пациентам со стабильной формой ИБСприводило к снижению первичной конечной точки (сердечно–сосудистая смерть +нефатальный инфаркт миокарда + реваскуляризация миокарда) на 20%, вероятностьразвития фатального и нефатального ОИМ снизилась на 24% [20].

В отечественныхисследованиях было показано, что назначение эналаприла или лизиноприладостоверно снижало частоту ангинозных приступов (клинически манифестных ивыявлявшихся только при Холтеровском мониторировании) [21,22].

Таким образом, сходство патогенеза ИБС и АГ позволяет подходить к их лечениюс весьма сходных позиций.

Литература:

1. Мясников А.Л. «Гипертоническая болезнь и атеросклероз», М., Медицина,1965.

2. Staessen J.A., Fagard R.,Thijs L. et al. Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur)Trial investigators. Randomised double–blind comparison of placebo and activetreatment for older perients with isolated systolic hypertension.Lancet,1997,350,757–764.

3. MacMahon S.,Rodberg A. The effect of antihypertensive treatment onvascular disease: reappraisl of the evidence in 1994. J.Vasc.Med.Biol.,1993,4,265–271.

4. Волкова Г. Влияние гипертонии на развитие экспериментальногоатеросклероза. В кн. Атеросклероз. М., Медицина, 1953, с.53–63.

5. Аничков Н.. Значение экспериментальных исследований для пониманияпатогенеза атеросклероза. В кн. Атеросклероз и коронарная недостаточность.М.,МедицинаЮ 1956, с.3–18.

6. Смоленский В.С. Влияние гипертонии на развитие экспериментальногоатеросклероза. В кн. Атеросклероз. М., Медицина, 1953, с.63–68.

7. Resink TJ,Hahn A.W.,Scott–Burden T, et al. Include endotelin mRNAexpression and peptide secretion in cultured human vascular smooth muscle cells.Bioch. Biophys. Commun. 1990;168(3):1303–10.

8. Gomma A.,Henderson J.,Purcell H.,Fox K. The clinical application of ACEinhibitors in coronary artery disease. Brit.J.Card. 2002;9:158–162/

9. Сооper M.S. Am.J.Cardiol. 1990.

10. Eichstaedt H.W.,Metens D.S.,Danne. Perfusion,1994; 7:426–429.

11. Rizzoni D. J. Hypertension, 1997.

12. Laviades C., Mayor G., Dies J., Am.J. Card. 1994; 7(1): 52–58.

13. Brilla C.G.,Funck R.C.,Rupp H. Circulation, 2000; 102(12):1388–93.

14. Cleland JG, Erhardt L,Murray G et al. Effect of ramipril on morbidity andmode of death among survivors of acute myocardial infarction with clinicalevidence of heart failure. A report the AIRE study investigatirs. Eur.Heart J.1997;18:41–51.

15. Pfeffer MA, Braunwald E, Mjye LA et al. Effect of captopril on mortalityand morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardialinfarction. N.Engl.J.Med.1992; 327:669–77.

16. Torp–Pedersen C, Kober L,CarisenJ. Angiotensin–converting enzymeinhibitor after myocardial infarction: the Trandolapril Cardiac Evaluationstudy. Am.Heart J. 1996;132:235–43.

17. GISSI–3 study group, Six–month effects of early treatment with lisinopriland transdermal glyceryl trinitrate singly and together withdrawn six weeksafter acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 337–44.

18. Ambrosini E, Borghi C, Magnani D. The effect of the zofenopril onmorbidity and mortality after anterior myocardial infarction. N.Engl.J.Med.1995;332:80–85.

19. The HOPE study investigators. Effect of an angiotensin–converting–enzyme,ramipril, on cardiovascular events in high risk patients. N.Engl.Med.J.2000;342:145–53.

20. Efficacy of Perindopril in reduction of cardiovascular events amоngpatients with stable coronary artery disease: randomised, double–blind,placebo–controlled, multicentre trial (EUROPA study). The Lancet. Pablishedоnline September 1,2003, 1–7.

21. Чукаева И.И., Корочкин И.М., Прохорова В.В. Антиишемический ипротивовоспалительный эффекты ингибиторов ангиотензин–превращающего фермента иих роль в ремоделировании сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.Кардиология,2000; 11: 17–23.

22. Маколкин В.И., Благодар В.П., Петрий В.В. Антиишемический эффектангиотензинпревращающего фермента лизиноприла у больных ишемической болезньюсердца, осложненной сердечной недостаточностью. Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика.2003;1: 32–37.

с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Источник: https://www.medcentre.com.ua/articles/Arterialnaya-gipertenziya-i-ishemicheskaya-20893

Аг и ибс

АГ и ИБС.

АГ и гипертрофия левого желудочка

АГ и цереброваскулярная болезнь

При наличии геморрагического инсульта на фоне высоких значений АД рекомендуется быстрое снижение его уровня на 25-30%.

При остром ишемическом инсульте рекомендуется временная отмена антигипертензивной терапии до стабилизации состояния пациента. Однако уровень АД должен тщательно контролироваться, особенно если пациент получает фибринолитическую терапию. При систолическом АД более 180 мм. рт. ст. или ДАД более 105 мм. рт. ст.

показано внутривенное введение антигипертензивных препаратов под тщательным контролем неврологической симптоматики. Антигипертензивная терапия после перенесённого инсульта должна быть направлена на достижение целевого уровня АД, но без ортостатической гипотензии и усугубления симптомов регионарной недостаточности кровообращения.

Установлено снижение частоты инсультов при использовании b-АБ, диуретиков и БКК дигидропиридинового ряда.

Гипертрофия левого желудочка является сильным независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. При проведении антигипертензивной терапии возможен регресс гипертрофии левого желудочка (за исключением прямых вазодилятаторов гидралазина и миноксидила).

“Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над “чистыми” формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе” А.Л. Мясников “Гипертоническая болезнь и атеросклероз”, 1965

b-АБ

При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол, небиволол.

b-АБ у пациентов, перенёсших ИМ, прибилизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта миокарда и сердечной смерти.

При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами. В рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца при недостаточной эффективности БАБ у больных ИБС в первую очередь предлагается добавлять длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция.

БКК

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция особенно показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам.

Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов.

Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.

Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин, пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил.

У этой группы больных не рекомендуется широкое использование коротко действующих дигидропиридинов (нифедипина и др.), так как они могут вызывать ишемические осложнения.

В этих случаях неблагоприятные эффекты могут быть связаны с уменьшением коронарной перфузии вследствие быстрого падения АД и увеличения ЧСС (рефлекторная тахикардия), с увеличением симпатической активности и сократимости миокарда, что, соответственно, приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде.

Имеются сообщения о том, что при использовании нифедипина в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.

Применение БКК короткого действия увеличивает риск повторных осложнений. У больных с СН и левожелудочковой дисфункцией установлено уменьшение риска развития инфаркта миокарада и внезапной смерти на 20% при использовании ИАПФ.

У больных с сочетанием Аг и ибс особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к развитию тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ.

Работами последних лет было показано, что у больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг), как для регулярного длительного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов при условии индивидуального выбора лечения с учетом показаний и противопоказаний, а также риска побочных эффектов и неблагоприятного взаимодействия с другими препаратами.

У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно–сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности

Безопасность применения длительно действующего антагониста кальция амлодипина подтверждается не только у пациентов с АГ, но и у больных ИБС. Амлодипин наиболее подходит для терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать лекарственные препараты.

Препарат не влиял на риск смертельных исходов и кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не ухудшал течения самой стенокардии. Амлодипин показан для лечения гипертонии и ишемии миокарда, вызванной как стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия).

Комбинированная терапия амлодипином и -адреноблокатором обеспечивает дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект.

Диуретики

Диуретики являются одной из основных групп в лечении АГ.

По данным многочисленных исследований, диуретики являются препаратами выбора при лечении больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией и сердечной недостаточностью.

Наиболее часто назначаются тиазидные и близкие к ним диуретики: гидрохлортиазид, индапамид и др., поскольку они самые доступные и дешевые. Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков.

Показано, что наряду со снижением АД при длительном приеме диуретиков (индапамид) происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии (в больщей степени, чем при приеме ингибиторов АПФ), особенно у пациентов с повышенной массой миокарда левого желудочка.

Больным АГ, перенесшим ранее инфаркт миокарда и имеющим нарушения ритма сердца, не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии из–за опасности развития жизнеопасных аритмий (препараты снижают уровень калия и магния).

У больных ИБС с АГ необходимо ограничить применение таких периферических вазодилататоров, как гидралазин и миноксидил из–за побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, появлении или учащении стенокардии, задержки натрия и воды.

Источник: https://studopedia.su/20_15879_ag-i-ibs.html

Books-med
Добавить комментарий